Nová éra v terapii migrény

Primární bolesti hlavy

Bolesti hlavy patří mezi nejčastější důvody návštěvy ordinace praktického lékaře či neurologa. Obecně je lze rozdělit na primární a sekundární. U primárních bolestí hlavy zpravidla nenacházíme žádný zřejmý strukturální podklad, např. nádor nebo jiné organické postižení. Sekundární bolesti bývají příznakem hrubší patologie a často vyžadují neodkladné řešení. V první řadě je tedy vždy nutné vyloučit možné příčiny sekundárních bolestí hlavy. Do skupiny primárních bolestí se podle poslední klasifikace z roku 2018 kromě migrény řadí i tenzní cefalea a trigeminové autonomní bolesti hlavy.

Migréna a její léčba

Terapie migrény probíhá ve dvou směrech – jako léčba akutní fáze a léčba profylaktická. Léčiva užívaná v terapii akutní fáze závisejí na tíži příznaků. U lehkého průběhu postačí běžně dostupná analgetika jako kyselina acetylsalicylová (ASA) či paracetamol. Středně těžký až těžký průběh migrenózního záchvatu vyžaduje léčbu triptany. Jde o skupinu látek, které pronikají hematoencefalickou bariérou a váží se na specifické receptory 5-HT_1B/_1D lokalizované v mozkových tepnách. Vazba na tyto receptory vyvolá vazokonstrikci intrakraniálních cév.

Opakované či protrahované migrenózní ataky významným způsobem snižují kvalitu života pacienta, do jisté míry vyčerpávají organismus a neblaze působí na psychickou kondici jedince. Podle nedávno publikovaných studií se při alespoň 4 epizodách akutní ataky migrény za měsíc snižuje kvalita života o 20 %. Zajímavá jsou i data od českých pacientů. Pro akutní ataku migrény nepřijdou do práce zhruba každý 5.−7. den.

Pro takové pacienty je jedinou možností vhodně nastavená a účinná profylaktická terapie. Nutností je v takovém případě dlouhodobé užívání léčiv, většinou v řádu měsíců. K profylaktické léčbě migrény se používají betablokátory, blokátory kalciových kanálů, antiepileptika, antidepresiva, antagonisté serotoninu či nesteroidní antiflogistika.

Nová éra terapie – monoklonální protilátky

Byť se to mnohým nezdá, migréna je závažnou neurologickou chorobou. Jedná se o 3. nejčastější onemocnění na světě. Bývá však často poddiagnostikovaná, či dokonce nesprávně diagnostikovaná a neefektivně léčená. Novou nadějí pro pacienty je tak biologická léčba migrény, která se jeví jako velmi slibná pro ty, kteří neprofitují z běžně dostupných modalit farmakoterapie.

Prvním biologickým lékem schváleným americkým Úřadem pro kontrolu léčiv a potravin (FDA) pro profylaxi migrény byl v květnu 2018 erenumab (Aimovig). Jedná se o monoklonální protilátku (mAb) proti receptorům pro calcitonin-gene-related peptide (CGRPR). Aberantní signalizace CGRPR hraje klíčovou roli v patogenezi migrény. Endogenní ligand CGRP se uvolňuje z trigeminových perivaskulárních nervových zakončení a po navázání na receptor dochází k masivní vazodilataci a vyloučení neurotransmiterů pro modulaci nocicepce a neurogenního zánětu.

Výhodou monoklonální protilátky je její vysoká specificita, nízká toxicita a poměrně dlouhý poločas. Důležitým faktem je, že nedochází k její metabolizaci v játrech ani k eliminaci ledvinami. Nejsou známy ani farmakologické interakce. Výsledky studií jasně hovoří pro pozitivní efekt biologické léčby. U přibližně poloviny pacientů se snížila frekvence záchvatů za měsíc asi o 50 %, někteří však uvádějí i redukci o 75 %, či dokonce úplné vymizení migrenózních atak.

Rychlost nástupu účinku je rovněž individuální. Změnu pacient obvykle pocítí v průběhu 2 měsíců, ojediněle ale i v řádu dnů. Obecně ovšem platí, že pokud se účinek nedostaví do 3 měsíců od nasazení terapie, je léčba u takového nemocného pravděpodobně neúčinná.

Relativní nevýhodou je nákladnost léčby, která je navíc zatím dostupná jen ve specializovaných centrech. Novinkou poslední doby je však schválení úhrady z veřejného zdravotního pojištění od února 2020 s tím, že doplatek se pohybuje v řádu stovek korun.

(herm)

Zdroje: Garces F., Mohr C., Zhang L. et al. Molecular insight into recognition of the CGRPR complex by migraine prevention therapy Aimovig (erenumab). Cell Rep 2020; 30(6): 1714−1723.e6, doi: 10.1016/j.celrep.2020.01.029.