Jaké chyby nejčastěji děláme v léčbě migrény – a jak jim předcházet?

Nejčastější chyby v léčbě akutního záchvatu

Nesprávně stanovená diagnóza

Základem úspěšné léčby migrény je správně stanovená diagnóza. Migréna bývá zaměňována za tenzní bolesti hlavy, bolesti hlavy vertebrogenní etiologie nebo sekundární bolesti hlavy, v důsledku čehož dochází k pozdnímu nasazení specifické léčby. Naopak někdy bývají jako migréna označovány bolesti, jež provázejí život ohrožující onemocnění, jakými mohou být trombóza mozkových splavů nebo subarachnoidální krvácení. Tyto eventuality je nutné před nasazením terapie vyloučit. 

Pozdní nasazení specifické terapie

Po stanovení diagnózy je vhodné pacienty stratifikovat dle závažnosti záchvatů (pomocí dotazníku MIDAS) a podle toho zahájit léčbu. Za chybu lze považovat snahu léčit těžké záchvaty nespecifickými analgetiky a nesteroidními antiflogistiky. Tito pacienti by měli být od začátku léčeni triptany. Řada studií prokázala, že podání triptanu již na počátku záchvatu v době mírné intenzity bolesti vede k lepším výsledkům než užití při střední či silné bolesti.

Neznalost kontraindikací léčby

Triptanům je však nutné se vyhnout v případě ischemické choroby srdeční v anamnéze, významných srdečních arytmií, cévní mozkové příhody nebo tranzitorní ischemické ataky v anamnéze, při onemocnění periferních cév, nekontrolované hypertenzi a těžkém poškození jater. Triptany rovněž neužíváme při léčbě hemiplegické migrény a migrény s kmenovou aurou a v kombinaci s ergotaminem, inhibitory monoaminooxidázy (MAO) či lithiem.

Nesteroidním antiflogistikům se vyhýbáme hlavně v případě vředové choroby gastroduodenální v anamnéze, paracetamolu při onemocnění jater. Z důvodu četných nežádoucích účinků a hrozícího rozvoje bolestí hlavy z nadužívání se již nedoporučuje používání ergotaminu.

Nesprávné dávkování a léková forma

Další podmínkou účinné léčby je její správné dávkování a odpovídající léková forma. Zvláště u jednoduchých analgetik a nesteroidních antiflogistik často dochází k poddávkování. Nevhodné je podávání perorální léčby při nauzee a zvracení, pro tuto situaci jsou ideální parenterální či nazální formy triptanů.

Neléčení doprovodných příznaků

V neposlední řadě je chybou ovlivňovat pouze bolest, pokud pacient trpí doprovodnými příznaky, zvláště zvracením. K jeho ovlivnění je nejvhodnější thiethylperazin ve formě čípků.

Nejčastější chyby v profylaktické léčbě

Nedostatečná indikace

Profylaktická léčba by měla být zahájena u pacientů, kteří mají ≥ 3 těžké záchvaty za měsíc, pokud záchvaty trvají déle než 48 hodin, pokud je přítomna aura, která omezuje kvalitu života, a také pokud je akutní terapie neúčinná, kontraindikovaná, způsobuje závažné nežádoucí účinky nebo hrozí její nadužívání.

Nesprávná volba a nevhodná kombinace profylaktik 

Léčbu začínáme jedním z preparátů první volby. Při jeho výběru si všímáme pacientových komorbidit a již zavedené medikace.

• Betablokátory nejsou vhodné u starších osob s kardiálním onemocněním, u pacientů s astmatem, diabetem nebo depresí.
• Blokátory kalciových kanálů nepoužíváme u pacientů se sklonem k hypotenzi.
• Valproát je kontraindikovaný u žen ve fertilním věku, není vhodný ani u pacientů s hepatopatií a obezitou.
• Tricyklickým antidepresivům (TCA) se vyhýbáme u nemocných s epilepsií, AV blokem, hypertrofií prostaty.

Při nízké účinnosti monoterapie je doporučena kombinace profylaktik. Nevhodná je kombinace betablokátoru s blokátorem kalciových kanálů, která může vést k hypotenzi. Kombinace inhibitoru inhibitoru monoaminooxidázy (MAO) a TCA, selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) či karbamazepinu může vést k život ohrožujícímu serotoninovému syndromu. 

Nesprávná délka trvání

Příliš krátké trvání profylaktické léčby migrény může mít důvod v domnělé neúčinnosti nebo ve výskytu banálních nežádoucích účinků. Účinnost léčby je možné hodnotit nejdříve za 2−3 měsíce. Za účinnou je považována, poklesne-li frekvence záchvatů a jejich intenzita alespoň o 50 %. V terapii nejnižší účinnou dávkou pokračujeme minimálně 6−12 měsíců.

Neznalost vazby záchvatů na menstruační cyklus a aplikaci hormonálních kontraceptiv či hormonální substituční léčby

V případě menstruační migrény podáváme pouze intermitentní profylaxe různě dlouhou dobu před začátkem menstruace. U pacientek s migrénou s aurou jsou kontraindikovaná kombinovaná hormonální kontraceptiva. 

(pab)

Zdroje:
1. Neumann J. Migréna – diferenciální diagnostika a léčba. Medicína pro praxi 2010; 7 (6 a 7): 295–298.
2. Niedremayerová I. Profylaktická léčba migrény. Neurologie pro praxi 2009; 10 (6): 369–371.
3. Medová E. Migréna – diagnostika a akutní terapie záchvatů. Neurologie pro praxi 2004; 4: 222–225.