Nedostatek hořčíku u neurologických pacientů

Výskyt pacientů s projevy nedostatku hořčíku v posledních letech stále vzrůstá nejen v neurologických, ale pro různorodé projevy hypomagnezémie i v jiných odborných ambulancích, zejména interních a psychiatrických. V neurologii se nejčastěji setkáváme v souvislosti s hypomagnezémií s termínem latentní tetanie. Jedná se o stav způsobený nedostatkem právě zejména hořčíku. Častěji jsou tetanií postiženy ženy než muži, většinou jde o mladé jedince, nejčastěji mezi 20 a 30 lety věku. Častý výskyt tetanie je způsoben převážně zevními vlivy – chronickým stresem způsobujícím uvolnění katecholaminů, který vede ke zvýšenému vylučování Mg močí, a rovněž nedostatečným příjmem minerálu – hořčíku. Lékem volby z hlediska chronické profylaxe je orálně podávané magnezium, které rychle vede k úlevě od doprovodných příznaků latentní tetanie.

Mezi klasická klinická trias nedostatku Mg se typicky řadí úzkost, nespavost a únava, v praxi se můžeme setkávat s celou řadou různorodých symptomů. Mezi nejčastější patří mravenčení, svědění, pálení na jazyku, brnění v oblasti rtů, brnění nebo mravenčení prstů, chodidel, svírání na hrudníku až pocit nedostatku vzduchu, pocity bušení, přeskakování či zastavování srdeční aktivity, stavy celkové slabosti, únavy, vyčerpání, bolesti hlavy, závratě až různé křečovité stavy – a to se již jedná o formu manifestní tetanie. Ta se projevuje křečemi prstů, tzv. porodnickou rukou, prsty jsou křečovitě natažené, palec a malíček jsou pod prostředními třemi prsty (ruka tvoří „špetku“) nebo karpopedálními spasmy (křečovitými ohnutími zápěstí a nataženími nohou), dále třeba pocity stažení kolem úst (rybí ústa) či tzv. laryngeálním spasmem – pocitem stažení hrdla (globus hystericus), potížemi při polykání. Nízký obsah hořčíku v organismu je většinou spojen i s nízkou hladinou tzv. hormonu štěstí, serotoninu, a tak se objevují i stavy sklonu k plačtivosti, pocity strachu, úzkosti až hluboké deprese. V těchto případech je nutné léčbu doplnit antidepresivy, anxiolytiky, psychologickou péčí.

Příznaky se mohou projevovat velmi dramaticky, sama o sobě ale tetanie není život ohrožující. V některých případech není zcela zřejmé, zda jsou potíže způsobené jen nedostatkem hořčíku, a proto se u těchto pacientů provádí další vyšetření, zejména elektromyografie (která může potvrdit tetanii, ale hlavně ji pomáhá odlišit od onemocnění periferních nervů) až po magnetickou rezonanci (v případech podezření na roztroušenou mozkomíšní sklerózu). Tetanii lze diagnostikovat klinickým neurologickým vyšetřením, kdy je vybaven tzv. pozitivní Chvostkův příznak, záškub svalů obličeje při poklepu kladívkem na tvář před čelistním kloubem v místě, kde probíhá obličejový nerv (n. facialis). Odpovědí je pohyb ústního koutku na straně poklepu. Dále jsou to zvýšené – živé – reflexy na končetinách, příp. i pozitivní Lustův příznak (poklep na nervus peroneus communis) vyvolá abdukci nohy.

Stanovení sérového magnezia není spolehlivým ukazatelem jeho deficitu. Jde totiž o zjišťování hladiny extracelulárního Mg, která je v séru velmi stabilní. I při nedostatku Mg v těle může být hladina sérového Mg udržována na normální hranici. Vyšetřování intracelulárního Mg v erytrocytech je mnohem spolehlivější, protože ukazuje na koncentraci Mg v buňce, ovšem i v tomto případě hrozí falešný výsledek testu, zejména není-li materiál zpracován bezprostředně po odběru (možný únik Mg z erytrocytů do séra). Třetí možností je sledovat vylučování Mg močí během 24 hodin. Je-li Mg v těle nedostatek, ledviny jej automaticky zadržují a naopak, je-li hladina Mg v séru nadnormální, např. při i. v. rychlé aplikaci, ledviny jej ihned vylučují. Proto je odpad Mg v moči závislý na těchto okolnostech. Nízký obsah Mg ve vzorku moče svědčí pro jeho nedostatek, při nadměrném vylučování může jít o vylučovací poruchu ledvin nebo zvýšený přísun Mg při léčbě Mg solemi. Je třeba proto porovnat výsledky močového, sérového i erytrocytárního magnezia. Je tedy nutné mít na paměti, že i v případě, že sérová hladina magnezia spadá do rozsahu „normálních“ hodnot, může se klinicky pořád jednat o stav hypomagnézie.

Základní léčbou je suplementace magneziem, a protože nízký obsah hořčíku v organismu je často spojen i s nízkou hladinou draslíku – hypokalémií–, je na místě použít preparát Magnosolv. Obsahuje 365 mg (15 mmol) ionizovaného (tudíž vstřebatelného) hořčíku a ve srovnání s jinými perorálními preparáty obsahujícími Mg představuje jeho nejúčinnější formu perorální suplementace. Užívání 1 sáčku je vhodné rozdělit na 2 poloviční dávky během dne, poněvadž hořčík na sebe váže v tenkém střevě vodu, a může tak ve vyšší dávce způsobit průjem. Léčba musí být vždy dlouhodobá, několikaměsíční, často trvá roky. V případech nedostatečného vstřebávání hořčíku, pro které je důležitý zejména vitamín B6, využijeme možnost parenterálního podání. Intravenózní (nitrožilní) cesta bezprostředně zvyšuje hladinu sérového Mg. To je vhodné u akutních stavů, jako jsou migréna či tetanické křečové stavy. Nevýhodou i. v. podání je jen velmi krátkodobý účinek. Bolesti při nitrosvalové aplikaci se objevují spíše při centrálních příznacích tetanie – celkové slabosti, únavě, vyčerpanosti, bolestech hlavy, závratích. Samozřejmě nesmíme zapomínat na přirozené zdroje hořčíku v potravinách. Krytí potřeby Mg potravou je však velmi nespolehlivé, obsah Mg v potravinách kolísá podle obsahu v půdě a je známo, že tento obsah je deficitní. Jeho nedostatek se pak promítá do rostlinné a živočišné stravy i do pitných vod. Základním předpokladem přiměřeného zásobování Mg rostlinnými produkty je dostatečné množství Mg v půdě. V potravinách je nejbohatší obsah v krevetách, garnátech, rybách (halibut), dále v ovesných vločkách, naklíčené pšenici, otrubách, čokoládě, fazolích, hrachu, ořeších, mandlích, slunečnici, meruňkách či banánech.

Léčba Magnosolvem není indikována jen v případech latentní či manifestní tetanie. Hořčík je prospěšným preparátem v profylaxi migrén prostřednictvím působení na vaskulární i neurogenní mechanismus tohoto onemocnění a může doplnit či zcela nahradit jinou, převážně podstatně dražší alternativu léčby antiepileptiky. Antikonvulzivní vlastnosti a působení magnezia na zvýšení záchvatového prahu je rovněž důležitým argumentem pro jeho užívání u některých forem epilepsie, jako jsou infantilní spasmy. Orálně podávané magnezium má díky svému výbornému bezpečnostnímu profilu, nesedativním vlastnostem a rychlému nástupu účinku pevné a nezastupitelné místo v komplexní léčbě epilepsie. Na léčbu magneziem reagují pozitivně i pacienti s jinými neurologickými nemocemi projevujícími se paresteziemi či křečemi, jako jsou při postižení periferních nervů např. syndrom karpálního tunelu či polyneuropatie dolních končetin, při kořenovém dráždění u onemocnění páteře až po stavy po mozkových příhodách či při roztroušené skleróze.

MUDr. Juraj Serafin

Neurolog

Jablunkov, Školní ul.