Doporučení k léčbě bolesti u diabetické periferní polyneuropatie – konsenzus Rakouské odborné společnosti pro léčbu bolesti

Se stoupající četností výskytu diabetu mellitu stoupá i incidence jedné z jeho nejčastějších komplikací – diabetické polyneuropatie (PNP). S rozšiřujícími se znalostmi o patogenezi diabetické PNP jsou sice čím dál častěji diskutovány možnosti nové, kauzální terapie, u projevů neuropatie ale stále hlavní roli ve zlepšení kvality života pacientů hraje symptomatická léčba.

Bolest při neuropatii vzniká specifickým mechanismem, a tak jsou standardní analgetika často neefektivní. V Rakousku jsou dvě třetiny pacientů s neuropatickou bolestí léčeny nedostatečně. I mezinárodně je procento poddiagnostikovaných a neúčinně léčených pacientů s diabetickou PNP velmi vysoké. Alarmující je i počet pacientů, kteří léčbu přeruší kvůli její neefektivitě nebo nežádoucím účinkům. Z těchto důvodů se tématu diagnostiky a léčby diabetické PNP věnoval i expertní panel Rakouské odborné společnosti pro léčbu bolesti, který shrnul poznatky z odborné literatury i zkušenosti lékařů z jednotlivých pracovišť.

Medikamentózní léčba diabetické PNP

Tricyklická antidepresiva (amitryptilin, nortryptilin) účinkují multimodálně, neboť více mechanismy ovlivňují endogenní vnímání bolesti. Standardním lékem u diabetické PNP je amitryptilin.

SNRI (selektivní inhibitory zpětného vychytávání noradrenalinu a serotoninu) mají podobnou účinnost jako TCA a jsou bezpečnější z hlediska nežádoucích účinků. V léčbě diabetické PNP se využívá duloxetin.

SSRI na rozdíl od předchozích zabraňují pouze zpětnému vychytávání serotoninu, nikoliv noradrenalinu. Efekt na symptomatiku PNP je pouze mírný, a proto se SSRI využívají jako léky druhé linie v případech, kdy jsou TCA kontraindikována.

Kyselina alfa-lipoová (thioktová), látka působící jako antioxidant, je spolu s antidepresivy doporučována jako lék první volby, neboť má vliv na plusovou i minusovou (snížení neuropatického deficitu) složku polyneuropatie.

Antikonvulziva (gabapentin, pregabalin) patří u diabetické PNP mezi léky druhé volby, pouze v případě, kdy jsou TCA kontraindikována. Dosahují signifikantní úlevy od bolesti a jejich výhodou je dobrý bezpečnostní profil.

Opioidy (tramadol, oxykodon) se využívají v případech, kdy je intenzita bolesti velmi silná a předchozí léčba neúčinná.

Vitamíny a minerály hrají také v patogeneze neuropatie svou roli. Otázkou zůstává jejich substituce, ev. profylaktická doprovodná terapie proti vzniku diabetické neuropatie. Nejčastěji chybějícím prvkem u diabetiků je magnesium, jeho klinický význam u periferní neuropatie zůstával ale dlouhou dobu neobjasněný. Jak dalece může dlouhodobá substituce magnesia ovlivnit vznik diabetické neuropatie, zůstává otázkou pro další studie.

Léčba diabetické PNP nabízí rozsáhlé možnosti. Mimo výše uvedené léky se v terapii uplatňují další látky (topický kapsaicin, lidocain) i nefarmakologické postupy (spinal chord stimulace – SCS, transdermální elektrická stimulace nervů – TENS, balneoterapie, akupunktura).

(hak)

Zdroj: Konsensus-Statement der Österreichischen Schmerzgesellschaft: Empfehlungen zur Schmerztherapie bei Peripherer Diabetischer Polyneuropathie, SCHMERZ Nachrichten. Zeitschrift der Österreichischen Schmerzgesellschaft, 2010 (4).