Duchenneova muskulární dystrofie: Umíme ji řádně vyšetřit?

Úvod

Duchenneova muskulární dystrofie patří k diagnózám, ke kterým stále hledáme klíč. V dětství může zůstat poměrně dlouho nepoznána, ale v pozdějším věku má celkem uniformní průběh: dochází k progresivní ztrátě svalové hmoty a svaly se infiltrují tukem. Klinickým korelátem je zejména svalová slabost, omezení aktivity a ztráta schopnosti chůze mezi 10 a 15 lety věku. Muži s DMD typicky umírají ve třetím deceniu následkem kardiopulmonálních komplikací.

Kauzální léčbu, která by pacienta této nemoci zcela zbavila, zatím nemáme k dispozici, nabízí se ovšem několik možností jak její průběh modifikovat. K řádnému zhodnocení efektu nových léčebných možností je však zároveň třeba nalézt senzitivní vyšetřovací techniky, které dokážou průběh nemoci a účinek léčby kvantifikovat. Klinické hodnocení stavu nemocného neposkytuje dostatek informací o skutečném stavu svalstva, stanovení sérové kreatinkinázy není dostatečně senzitivní metodou, zvláště u progresivního úbytku svalové hmoty, a svalová biopsie je invazivní metodou, která vypovídá pouze o stavu definovaného úseku svalu, přičemž nemusí poskytovat odpovídající informaci o ostatních částech téhož svalu, natož o jiných svalech.

Nalezení neinvazivní vyšetřovací metody s dobrou výpovědní hodnotou je tedy jedním z hlavních cílů aktuálně probíhajících výzkumů v této oblasti.

Využití zobrazovacích metod v diagnostice DMD

V časopisu Physical Therapy byla publikovaná zajímavá práce založená na hodnocení stavu pacientů na základě nukleární magnetické rezonance a MR spektroskopie. Tyto metody umožňují vyšetřit kosterní svalstvo a přesně změřit obsah intramuskulárního tuku, což je klíčový údaj potřebný k hodnocení průběhu nemoci. V citované práci byli těmito metodami vyšetřováni 4 chlapci s DMD (na začátku studie, po 6, 12 a 24 měsících) a 4 odpovídající zdravé kontroly (vyšetřeny na začátku studie).

Všichni nemocní užívali jako součást svojí terapie kortikoidy, dávka a historie užívání se však lišily. Věk pacientů činil 8,1; 8,9; 11,9 a 13,9 roku. Všichni chlapci byli v době vstupu do studie schopni chůze s různou mírou omezení. Vyšetřovány byly lýtkové svaly.

Metodika

Při vyšetřování byl vždy v T1-váženém zobrazení s potlačením signálu tuku manuálně nalezen axiální sken s největší plochou − CSA_max (cross-sectional area) − a na něm identifikován m. soleus a mediální a laterální hlava m. gastrocnemius. Vzhledem k tomu, že se ukazuje, jak velkou výpovědní hodnotu má čas T2 a mapování jeho délky v různých tkáních nebo stanovování průměrné hodnoty v určité oblasti, byl vždy stanoven i průměrný T2 a vypracovány T2 mapy. Pomocí spektrometrie byl spočítán podíl tuku a také byl při každém vyšetření proveden standardizovaný test chůze.

Výsledky

Obr. 1  Příklad lipidových změn v m. soleus u jednoho z pacientů ve srovnání se zdravou kontrolou. Vlevo jsou snímky T1-vážené magnetické rezonance s potlačením signálu tuku s umístěným voxelem a vpravo asociovaná rezonanční spektroskopie, která ukazuje obsah vody a tuku ve tkáni. Zdravá kontrola (zcela nahoře) má výrazně větší podíl vody a menší podíl tuku, zatímco chlapec s Duchenneovou muskulární dystrofií má již na začátku studie známky poměrně vysokého a progresivně stoupajícího podílu tuku. Signál vody je při závěrečném vyšetření téměř neměřitelný.

Obr. 2  Výsledky téhož účastníka: vlevo nahoře průměrná hodnota T2 (u zdravé kontroly vlevo a u pacienta vpravo), vpravo nahoře CSA_max (maximální plochu lýtka) u zdravé kontroly a u pacienta, vlevo dole podíl tuku ve vyšetřených svalech (opět u zdravé kontroly a u pacienta), vpravo dole výsledky funkčního testu chůze, který má u zdravé kontroly normální hodnoty a u pacienta byl výsledek zaznamenán pouze jednou, protože v době dalších vyšetření už nebyl schopen chůze. Tyto výsledky ukazují rychlou progresi nemoci ve všech parametrech.

Výsledky provedených vyšetření jsou ve všech případech koherentní, přehledné, komplexní a dobře ilustrují stav pacienta.

Závěr

Tato studie ukazuje, že použitá metodika poskytuje objektivní, senzitivní a snadno interpretovatelné výsledky, kterou mohou znamenat značný přínos pro budoucí klinické studie s pacienty trpícími Duchenneovou muskulární dystrofií.

(pez)

Zdroj: Senesac C. R., Lott D. J., Forbes S. C. et al. Longitudinal evaluation of muscle composition using magnetic resonance in 4 boys with Duchenne muscular dystrophy: case series. Phys Ther 2015; 95 (7): 978−988, doi: 10.2522/ptj.20140234.