Větší přínos režimu gemcitabin/nab-paklitaxel v porovnání s mFOLFIRINOX v 1. linii léčby mPDAC
Studie GENERATE, která přímo porovnávala režimy gemcitabin/nab-paklitaxel (Gem/Nab-P) a mFOLFIRINOX u pacientů s nepředléčeným metastatickým karcinomem pankreatu, prokázala významně delší celkové přežití (OS) u pacientů léčených Gem/Nab-P přesahující 17 měsíců, navíc při nižší incidenci nehematologické toxicity. Tyto neočekávané výsledky vyvolaly živou diskusi rovněž na kongresu ESMO 2023.
Doporučení pro léčbu pokročilého karcinomu pankreatu
Pokročilý adenokarcinom pankreatu (PDAC) stále patří mezi obtížně léčitelná onemocnění s vysokou letalitou. Podle doporučení Evropské společnosti pro klinickou onkologii (ESMO) se v 1. linii léčby pokročilého PDAC podává dublet chemoterapie Gem/Nab-P nebo modifikovaný režim FOLFIRINOX, v případě výkonnostního stavu (PS) 2 dle ECOG a při hladině bilirubinu ≤ 1,5 ULN je doporučen Gem/Nab-P, při vyšší hladině bilirubinu gemcitabin v monoterapii. Provádí se také vyšetření molekulárních prediktivních markerů (mutace BRCA1/2, fúze NTRK a dMMR/MSI-high), které je důležité pro udržovací léčbu a 2. linii terapie.
Doporučení pro 1. linii léčby vychází z výsledků studí PRODIGE-4 (přímé porovnání mFOLFIRINOX s monoterapií gemcitabinem) a MPACT (přímé porovnání Gem/Nab-P s monoterapií gemcitabinem)
Tyto studie naznačovaly možné delší OS při léčbě režimem mFOLFIRINOX (medián OS 11,1 měsíce ve studii PRODIGE-4) než při léčbě Gem/Nab-P (medián OS 8,5 měsíce ve studii MPACT), ovšem studie MPACT s Gem/Nab-P zařadila i pacienty s horším výkonnostním stavem (ECOG PS 0–2) v porovnání se studií PRODIGE-4 (ECOG PS 0–1). Přímé porovnání režimu mFOLFIRINOX a Gem/Nab-P navíc chybělo.
První přímá porovnání mFOLFIRINOX a Gem/Nab-P v léčbě PDAC
Multicentrická otevřená japonská studie GENERATE porovnávala dublet Gem/Nab-P s režimy mFOLFIRINOX a S-IROX (S-1, irinotekan, oxaliplatina) v 1. linii paliativní léčby metastatického PDAC. Zařadila 426 pacientů ve věku 20–75 let s metastatickým/recidivujícím PDAC s výkonnostním stavem (PS) 0/1 dle ECOG. Medián OS dosáhl 17,1 měsíce s Gem/Nab-P v porovnání s 14,0 měsíci s mFOLFIRINOX (poměr rizik [HR] 1,31; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,97–1,77) a 13,6 měsíce s S-IROX (HR 1,35; 95% CI 1,00–1,82). Nejčastější nehematologickou nežádoucí příhodou stupně 3–4 byla anorexie, která byla významně častější ve skupině s režimem mFOLFIRINOX (23,3 %) a S-IROX (27,5 %) než s Gem/Nab-P (5,0 %). Vysvětlením delšího OS u pacientů s dubletem v porovnání s triplety chemoterapie by mohla být nižší toxicita tohoto režimu.
Další přímé porovnání režimu mFOLFIRINOX s Gem/Nab-P v 1. linii léčby lokálně pokročilého PDAC přináší multicentrická randomizovaná studie fáze II (JCOG1407), jež zařadila 125 pacientů. Roční OS dosáhlo 77,4 % ve skupině s mFOLFIRINOX a 82,5 % ve skupině s Gem/Nab-P, což je ze statistického pohledu srovnatelné, podobně jako výsledky týkající se doby přežití bez progrese onemocnění (PFS). Podíl léčebných odpovědí (ORR, tj. kompletní remise + parciální remise) činil 42,1 % s Gem/Nab-P a 30,9 % s mFOLFIRINOX, odpovědi dle hladiny CA 19-9 bylo také dosaženo častěji s Gem/Nab-P (u 85,0 vs. 57,1 % pacientů). Nehematologické nežádoucí příhody stupně 3/4 se vyskytovaly častěji ve skupině s mFOLFIRINOX.
Porovnání mFOLFIRINOX a Gem/Nab-P v reálné praxi
Účinnost a bezpečnost Gem/Nab-P a mFOLFIRINOX v 1. linii léčby mPDAC hodnotily 2 metaanalýzy studií z reálné praxe. První z nich z roku 2019 zahrnovala 16 retrospektivních studií s 3813 pacienty. Zjištěn byl srovnatelný medián OS i PFS a podobný ORR. Z nežádoucích příhod stupně 3/4 byla s režimem FOLFIRINOX častěji pozorována neutropenie, febrilní neutropenie a nauzea, s Gem/Nab-P neurotoxicita a anémie.
Analýza retrospektivních studií z roku 2023 zahrnující 21 prací se 7030 pacienty, která porovnávala režimy Gem/Nab-P a mFOLFIRINOX v 1. linii léčby mPDAC, ukázala srovnatelné OS, delší PFS při podávání FOLFIRINOX a srovnatelný ORR. Byl zaznamenán častější výskyt průjmu u Gem/Nab-P a anémie u FOLFIRINOX.
Vliv volby 1. linie léčby na možnosti terapie ve vyšších liniích
Nelze zapomínat, že volba 1. linie léčby určuje terapeutické možnosti ve 2. linii. Při použití Gem/Nab-P lze ve 2. linii využít pegylovaný liposomální irinotekan (nal-IRI) v kombinaci s 5-fluorouracilem a leukovorinem (5-FU/LV). Přídavek nal-IRI prokázal prodloužení OS v porovnání se samotným 5-FU/LV ve studii NAPOLI-1. U pacientů předléčených režimem mFOLFIRINOX lze ve 2. linii podávat gemcitabin nebo Gem/Nab-P. V případě prokázané germinální mutace BRCA1/2 je po ≥ 16týdenní chemoterapii na bázi platiny vhodná udržovací léčba olaparibem. Ve 2. linii je u nádorů s dMMR/MSI-high třeba zvážit imunoterapii a u nádorů s fúzí NTRK entrektinib či larotrektinib.
Závěr
Dosavadní nepřímé porovnání režimů mFOLFIRINOX a Gem/Nab-P v 1. linii léčby pokročilého karcinomu pankreatu naznačovalo delší celkové přežití u pacientů léčených mFOLFIRINOX. Data z reálné praxe ukazovala srovnatelnou účinnost těchto režimů s odlišným profilem bezpečnosti. Nová studie GENERATE ovšem přinesla důkazy o významně delším OS při použití režimu Gem/Nab-P. Tato volba v 1. linii léčby také umožňuje použít ve 2. linii kombinaci nal-IRI + 5-FU/LV, jež prokázala prodloužení OS v porovnání se samotným 5-FU/LV.
(zza)
Zdroj: Tomášek J. Gemcitabin/nab-paklitaxel v 1. linii léčby pokročilého karcinomu pankreatu – přímé porovnání s režimem mFOLFIRINOX. Klinická onkologie 2024; 37 (5): 331−334.
ZSPC přípravku Onivyde ke stažení zde.
Líbil se Vám článek? Rádi byste se k němu vyjádřili? Napište nám − Vaše názory a postřehy nás zajímají. Zveřejňovat je nebudeme, ale rádi Vám na ně odpovíme.
