Valproát a lithium i nadále jako léky první volby v léčbě bipolární poruchy

Úvod

Bipolární porucha (BP) představuje zhoubný psychický stav spojený s vysokou morbiditou, úmrtností, rizikem sebevraždy a náklady na zdravotní péči. Několik desetiletí se používala antimanika jako lithium, antikonvulzivum valproát, karbamazepin a oxkarbazepin. V posledních patnácti letech prudce vzrostlo užívání antipsychotik 2. generace (SGA – second-generation antipsychotics): aripiprazolu, olanzapinu, kvetiapinu, risperidonu a ziprasidonu. 

Cíle studie a sledovaná populace

Cílem prezentované retrospektivní kohortové studie bylo prozkoumat populaci ambulantně léčených pacientů s bipolární poruchou, u nichž byla terapie nově zahájena v letech 2003–2010. Do studie byli zahrnuti pacienti (n = 27 727), kteří se začali léčit SGA, dalšími antimaniky nebo kombinacemi (SGA + lithium, SGA + valproát). Primárním cílem studie bylo určit pravděpodobnost hospitalizace v průběhu jednoho roku po zahájení léčby. Analýza zahrnula všechny případy hospitalizace.

Výsledky

Monoterapie lithiem nebo valproátem byla spojena se signifikantně nižší pravděpodobností všech hospitalizací ve srovnání s monoterapií SGA (lithium: poměr šancí [OR] 0,82; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,74–0,91; valproát: OR 0,85; 95% CI 0,79–0,92). Kombinace SGA + valproát byla naopak spojena s výrazně vyšší pravděpodobností hospitalizace (OR 1,32; 95% CI 1,74–1,49). Také doba do hospitalizace z jakékoli příčiny byla delší u monoterapie lithiem (p < 0,0004) a valproátem (p < 0,0001) v porovnání se SGA.

Při zahájení léčby lithiem nebo valproátem byla popsána výrazně nižší pravděpodobnost hospitalizace z důvodu zhoršení psychického stavu než při zahájení léčby SGA (lithium: OR 0,79; 95% CI 0,70–0,90; valproát: 0,82; 95% CI 0,75–0,91). Naopak zahájení léčby kombinacemi SGA + lithium a SGA + valproát bylo spojeno s vyšší pravděpodobností hospitalizace z důvodu zhoršení psychického stavu (SGA + lithium: OR 1,54; 95% CI 1,29–1,84; SGA + valproát: 1,31; 95% CI 1,15–1,50). 

V souladu s těmito výsledky byl při monoterapii lithiem nebo valproátem zjištěn také signifikantně nižší počet hospitalizací v následujícím roce než u zahájení SGA a vyšší počet hospitalizací při zahájení terapie kombinacemi léčiv. Pravděpodobnost hospitalizace z důvodu chirurgického zákroku nebyla léčbou BP ovlivněna. 

Závěr a diskuse

Zahájení léčby BP monoterapií lithiem nebo valproátem snížilo pravděpodobnost a počet všech hospitalizací, prodloužilo dobu do hospitalizace v následujícím roce a celkově mělo lepší výsledky ve srovnání s SGA. Naopak u pacientů, kteří užívali kombinovanou léčbu, byla pravděpodobnost hospitalizace signifikantně vyšší. Výhodou kombinované léčby však byla delší doba do nasazení dalšího antimanika nebo antidepresiva.

Analýza velké a neselektované populace poskytla důležité doplňující údaje k výsledkům kontrolovaných klinických studií. Přestože výsledky mohly být ovlivněny různými mechanismy (přidáním druhého antimanika či psychosociální intervencí), potvrdily použití lithia nebo valproátu jako antimanika první volby v léčbě BP.

Výsledky nerandomizovaných studií musejí být interpretovány s opatrností, protože mohou být zkresleny mnoha proměnnými. Přesto tyto studie poskytují důležité doplňující informace k údajům z randomizovaných kontrolovaných studií.

(lkt)

Zdroj: Bauer M. S., Miller J. C., Li M. et al. A population-based study of the comparative effectiveness of second-generation antipsychotics vs older antimanic agents in bipolar disorder. Bipolar Disorders 2016; 18: 481–489, doi: 10.1111/bdi.12425.