Zajímavé momenty z diskuse v rámci sympozia Fresenius Kabi při kongresu ČSARIM 2019

Odpovídá přednosta Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče 2. LF UK a FN Motol v Praze doc. MUDr. Tomáš Vymazal, Ph.D., MHA:

U kterých pacientů byste preferoval podání ketaminu v léčbě akutní bolesti?

Podal bych ho bez rozdílu pohlaví i věku ve všech situacích závažnější akutní bolesti (VAS > 6), kde by bylo možné použít synergicky působící analgetika a nevadila by eventuální mírná sedace podmíněná podáním midazolamu ke zmírnění psychotických účinků ketaminu. 

Co si myslíte o kombinovaném léčbě ketaminem + propofolem? Bylo by podle vás vhodné mít tuto kombinaci ve fixním poměru od výrobce v jedné ampuli pro rychlé podání? Kterých vedlejších nežádoucích účinků byste se bál?

NE, fixní poměr bych nechtěl. Kombinaci bych si uměl představit snad jen na operačním sále k úvodu do anestezie. I tady bych ale dal přednost separátně dávkovaným farmakům respektujícím klinický stav nemocného a můj záměr z hlediska sedace/analgezie.

Bál bych se nedostatečně vyjádřeného účinku každé ze složek kombinace a možná také rizika epileptiformních záchvatů této kombinace.

Myslíte si, že by celkově měly být více používány kombinované intravenózní preparáty (například Neodolpasse, tedy diklofenak a orfenadrin)?

Určitě ANO. Zvláště tam, kde byla prokázána jejich jasná účinnost, bezpečnost a ekonomičnost. Například právě Neodolpasse vhodně využívá potenciálu orfenadrinu prodlužovat účinek této fixní kombinace. Ve svém důsledku to vede k redukci počtu potřebných infuzí v rámci pooperační léčby bolesti a ke snížení zátěže kladené na ošetřovatelský personál. Nezanedbatelný je i ekonomický aspekt. Zdánlivě dražší preparát je pak v našich propočtech stejně nákladný jako standardní intravenózní léčba bolesti založená na paracetamolu, ibuprofenu, metamizolu a podobně.

Myslíte si, že by se výzkum mohl zaměřit na hledání dalších kombinovaných intravenózních analgetik? Jaké by podle vás měla obsahovat komponenty?

ANO. Takové komponenty, které působí synergicky a potencují požadovaný účinek, jako již zmíněný přípravek Neodolpasse. Ze zkušenosti by mohly obsahovat i anxiolytika a sedativa.

Jaký je váš názor na nová antiepileptika v prevenci vzniku pooperační chronické bolesti? Mají být součástí premedikace?

NE. Pooperační chronická bolest je časově premedikaci vzdálená.

Představte si, že jste medik, který byl na přednášce o léčbě akutní pooperační bolesti, a víte, že v instituci, kde studujete, funguje servis léčby akutní bolesti. V následujících dnech jste na praxi na standardním oddělení interní kliniky a při ranní vizitě zjistíte, že vám přidělený pacient má akutní bolest. Informujete o této skutečnosti lékaře, který je vaším školitelem. Spolu zapíšete do dekurzu, aby byla pacientovi podána adekvátní analgezie, a informujete sestru. Bohužel sestra má na starosti 15 pacientů, a než se dostane k vašemu zápisu do dekurzu, hrozí, že pacient s akutní bolestí bude téměř celé dopoledne bez analgezie. Zavolal byste v této situaci servis léčby akutní bolesti? (Prosím odpověď ano × ne.)

NE. Nejdřív bych znovu upozornil sestru.

********************************

Odpovídá přednosta Kliniky dětské anesteziologie a resuscitace LF MU a FN Brno doc. MUDr. Petr Štourač, Ph.D.:

Co si myslíte o současné úrovni servisu léčby akutní bolesti v ČR? Jak by se dala vylepšit?

Jakkoliv o servisu léčby akutní bolesti nahlas mluvíme intenzivně takřka 15 let, mám neodbytný pocit, že jsme stále na začátku. V nějaké formě má pokrytu konzultaci léčby akutní bolesti většina nemocnic, ale heterogenita zajištění, kompetencí, organizace, ale i složení týmů určených pro akutní bolest je mimořádně vysoká. Jedním z prvků, které již nyní napomáhají rozšířit APS, jsou auditorské firmy, jež mají vznik a realizaci tohoto servisu přímo v jednotlivých akreditačních standardech. Dalším prvkem bude, jak věříme, takzvaná kuchařka pro vznik APS, kterou realizuje tým Viktora Kubrichta na základě poptávky ČSARIM.

Myslíte si, že je v našem oboru dostatečně věnována pozornost anamnéze chronické bolesti a s tím spojené lékové anamnéze?

Myslím si, že klinická praxe významně variuje mezi jednotlivými pracovišti. Že by některé pracoviště ignorovalo analgetickou medikaci v anamnéze pacienta, se nedá očekávat. Co však na našich pracovištích vídáme frekventně, je neadekvátní reakce na zjištěnou chronickou analgetickou medikaci. Často je například v perioperačním období vysazena bez adekvátní náhrady – a to by se stávat nemělo.

Myslíte si, že by analgetika měla být vždy součástí premedikace? Jaká by měla být optimální cesta podání?

Nejsem přesvědčen, že by měla být vždy součástí premedikace. U bolestivých stavů či při dlouhodobé chronické analgetické terapii ano. Pokud lze, pak jistě preferenčně perorálně.

Jaký je váš názor na metadon v premedikaci?

V některých zemích je metadon v této indikaci používán, u nás však větší zkušenosti chybějí a většímu rozšíření jistě brání i skutečnost, že v této indikaci není metadon na našem trhu registrován, a každé jeho podání tedy podléhá hlášení SÚKL.

Jaký by podle vás měl být perioperační management léčby bolesti u pacientů s chronickou bolestí užívajících dlouhodobě preparáty na bázi opioidů (kombinace paracetamol + opioid, transdermální náplasti s fentanylem)?

V první řadě je třeba identifikovat medikaci pacienta. Následně transdermální náplasti či opioidy ideálně vůbec nevysazovat. Pokud je to z nějakého důvodu nutné, je vhodné převést pacienta na ekvianalgetické dávky i. v. či s. c. opioidu. Peroperační a pooperační léčbu bolesti následně titrovat dle analgetického efektu a případně i protokolu APS.

Představte si, že jste medik, který byl na přednášce o léčbě akutní pooperační bolesti, a víte, že v instituci, kde studujete, funguje servis léčby akutní bolesti. V následujících dnech jste na praxi na standardním oddělení interní kliniky a při ranní vizitě zjistíte, že vám přidělený pacient má akutní bolest. Informujete o této skutečnosti lékaře, který je vaším školitelem. Spolu zapíšete do dekurzu, aby byla pacientovi podána adekvátní analgezie, a informujete sestru. Bohužel sestra má na starosti 15 pacientů, a než se dostane k vašemu zápisu do dekurzu, hrozí, že pacient s akutní bolestí bude téměř celé dopoledne bez analgezie. Zavolal byste v této situaci servis léčby akutní bolesti? (Prosím odpověď ano × ne.)

NE.

********************************

Odpovídá prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM, z Kliniky anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem:

Myslíte si, že jsou v pooperační analgezii dostatečně využívány modality regionální anestezie? Pokud ne, jak byste zvýšil jejich využití?

Přesná data za Českou republiku nemáme k dispozici. Můj odhad či pocit je, že na řadě pracovišť nikoliv. Důvodů může být řada: nedostatek personálu, nízká úroveň edukace, nízký zájem, „tlak“ na ekonomiku a další.

Myslíte, že by se kanabinoidy mohly stát další pevnou součástí perioperační analgezie?

Nevím, zda výlučně perioperační, ale analgezie v širším kontextu podle mého názoru nepochybně ano.

Jak myslíte, že by se dala nejlépe monitorovat dostatečnost pooperační terapie bolesti i v dlouhodobém měřítku?

Zavedením standardů na úrovni nemocnice, nebo dokonce akreditačních standardů.

Myslíte si, že by součástí předatestační přípravy měl být pobyt na ambulanci chronické bolesti? (Analogie k EDAIC?)

Rámcově ano, ve smyslu získání přehledu o problematice a nejčastějších klinických situacích, jimiž se lékař ambulance zabývá.

Máte zkušenosti ze zahraničních institucí. Mohli bychom se v léčbě akutní pooperační bolesti v něčem poučit nebo inspirovat?

V řadě aspektů. Zaprvé vnímat kvalitu a odbornost péče jako prioritu naší práce před ekonomickými aspekty, čímž ale nesnižuji význam ekonomiky v medicíně a nutnost ekonomické rozvahy před zavedením nových postupů. Zadruhé přistupovat k danému problému na systémové úrovni – oddělení či kliniky a zdravotnického zařízení. Systém léčby pooperační bolesti nemůže být postaven na několika nadšených jedincích, ale na existenci řízeného dokumentu pokrývajícího předmětnou problematiku a jeho pravidelném auditu.

Představte si, že jste medik, který byl na přednášce o léčbě akutní pooperační bolesti, a víte, že v instituci, kde studujete, funguje servis léčby akutní bolesti. V následujících dnech jste na praxi na standardním oddělení interní kliniky a při ranní vizitě zjistíte, že vám přidělený pacient má akutní bolest. Informujete o této skutečnosti lékaře, který je vaším školitelem. Spolu zapíšete do dekurzu, aby byla pacientovi podána adekvátní analgezie, a informujete sestru. Bohužel sestra má na starosti 15 pacientů, a než se dostane k vašemu zápisu do dekurzu, hrozí, že pacient s akutní bolestí bude téměř celé dopoledne bez analgezie. Zavolal byste v této situaci servis léčby akutní bolesti? (Prosím odpověď ano × ne.)

Odpověď z mého pohledu není ano či ne, jakkoliv asi chápu, proč je otázka takto položena. V pozici medika bych informoval svého školitele o nemožnosti realizace ordinace. Systém pro léčbu akutní bolesti bych aktivoval pouze tehdy, když by to bylo v souladu s jeho obsahem. Pokud nikoliv, radil bych se se školitelem jak postupovat v dané situaci, aby pacient dostal ordinovaný lék bez zbytečné prodlevy.

Materiál vznikl ve spolupráci se Sekcí mladých anesteziologů a intenzivistů České společnosti anestezie, resuscitace i intenzivní medicíny ČLS JEP.