Personalizovaná analgetická léčba u osteoartrózy jako výzva a možnost efektivně zlepšit kvalitu života

Jaký je současný pohled na analgetickou léčbu u osteoartrózy s ohledem na kvalitu života?

Kvalita života je v současnosti, stejně jako v případě řady dalších chorob, jedním z klíčových faktorů při volbě vhodné analgetické terapie u osteoartrózy, a určitě je více zohledňována při výběru konkrétní modality, než tomu bylo v dřívějších dobách. V současnosti máme k dispozici širokou škálu možností, od edukace a režimových opatření přes farmakoterapii až po rehabilitační a operační metody. Díky tomu můžeme zvolit vhodnou léčbu šitou na míru pacientovi s ohledem na stadium onemocnění, celkový zdravotní stav, komorbidity, ale i nároky na pohybovou aktivitu.

Jak moc je vlastně život pacientů s osteoartrózou ovlivněn chronickou bolestí? A do jaké míry se její zvládání či nezvládání odráží na dalším průběhu onemocnění?

Osteoartróza nejčastěji probíhá jako chronické onemocnění, při kterém se období klidu střídají s fázemi vzplanutí lokalizovaného zánětu. Mnohem méně časté jsou rychle progredující formy s akcelerovanou destrukcí kloubní chrupavky. Chronická bolest tedy s postupem onemocnění stále více ovlivňuje kvalitu života pacientů. Management chronické bolesti představuje jeden ze základních pilířů terapie, protože pokud zůstává neléčená, snižuje pohybovou aktivitu nemocných, může přispět ke zvýšení hmotnosti a zhoršení interních komorbidit, ale také negativně ovlivňuje psychický stav.

Jaká jsou současná očekávání lékařů od moderní terapie, vezmeme-li v úvahu právě celkovou kvalitu života nemocných?

Patří mezi ně kontrola bolesti do té míry, abychom pacientům umožnili prožití kvalitního plnohodnotného života a vykonávání každodenních aktivit úměrných tíži onemocnění. V počátečních stadiích onemocnění primárně přistupujeme ke konzervativní terapii a teprve po vyčerpání jejích možností se uplatňují chirurgické výkony, jejichž cílem je zejména redukce bolesti, zlepšení mobility, a tím zvýšení kvality života.

Jednou z hlavních součástí managementu péče o tyto pacienty jsou nesteroidní protizánětlivá léčiva (NSAIDs)? Jaká základní pravidla platí pro jejich podávání, pokud jde o délku terapie, dávkování nebo kombinace s ostatními léčivy a metodami?

NSAIDs představují základní pilíř farmakoterapie osteoartrózy. Podávání těchto léků je však vzhledem k možnému výskytu nežádoucích účinků omezeno na co nejkratší dobu, dávkování se odvíjí od tíže symptomů a případně se užívá kombinace s jinými (neopioidními či opioidními) analgetiky k dosažení optimálního managementu léčby bolesti. Snížení rizika nežádoucích vedlejších efektů NSAIDs, zejména na gastrointestinální trakt, lze docílit i současným podáváním inhibitorů protonové pumpy.

Již z názvu NSAIDs vyplývá, že ovlivňují nejen bolest, ale také samotný zánět, který mnohdy může být jednou z příčin bolesti. Jakými mechanismy účinku lze dnes tyto dvě složky ovlivnit a které další skupiny léčiv se zde uplatňují?

Kromě NSAIDs vykazují kombinované účinky proti bolesti a zánětu také další léčiva, zejména paracetamol, jehož podávání je vhodné zejména u starších pacientů s četnými komorbiditami. Velmi často jsou dále souběžně užívané kortikosteroidy, které se aplikují především intraartikulárně. Kombinované protizánětlivé a analgetické účinky vykazují i některé metody fyzikální terapie, například ultrazvuk, elektroléčba či magnetoterapie.

Pojďme se blíže podívat na inhibitory cyklooxygenázy 2 (COX-2). V čem spočívá hlavní benefit této lékové skupiny?

Inhibitory COX-2 byly vyvinuty s cílem snížit výskyt nežádoucích vedlejších účinků na GIT při zachování analgetického a protizánětlivého efektu. U některých léků z této skupiny však byl bohužel pozorován vyšší výskyt nežádoucích kardiovaskulárních příhod, což platí zejména pro koxiby, tedy selektivní inhibitory COX-2. U preferenčních inhibitorů COX-2 tyto účinky pozorovány nebyly a v současnosti patří mezi oblíbené léky v terapii osteoartrózy. Jedná se například o meloxikam či aceklofenak, které sice v určité míře ovlivňují i cyklooxygenázu 1, ale riziko nežádoucího působení na GIT je u nich při užívání v rozumné míře nízké.

Pokud porovnáme dvě často využívané látky, konkrétně diklofenak a aceklofenak, jsou zde nějaké zásadní rozdíly v účinnosti, bezpečnosti a tolerabilitě? Jak byste mezi nimi volil?

Z mých vlastních zkušeností, ale i ze závěrů řady klinických studií vyplývá, že co do účinnosti se jedná o srovnatelné látky. Nespornou výhodou aceklofenaku je však právě výše zmíněná preferenční inhibice COX-2 a nižší riziko výskytu nežádoucích účinků na GIT v porovnání s diklofenakem. Navzdory tomu, že diklofenak má v našem prostředí historicky silnější pozici, volím u svých pacientů častěji aceklofenak. Při podávání diklofenaku jsem poměrně často registroval gastrointestinální nežádoucí příhody – bolesti břicha, nevolnosti, zvracení, průjmy, meteorismus a další dyspeptické obtíže. Bohužel jsem byl svědkem i několika případů peptického vředu po užívání diklofenaku.

Kdo je podle vás ideálním pacientem pro podávání aceklofenaku a u koho byste byl spíš opatrný?

Ideálním pacientem je osoba nepříliš pokročilého věku a bez komorbidit, což je v případě osteoartrózy poměrně raritní případ. I u jinak zdravých osob však může dojít k rozvoji nežádoucích účinků, a proto se na „ideálního“ pacienta nedá příliš spoléhat. Naopak největší opatrnosti je potřeba dbát u osob s pozitivní anamnézou gastrointestinálního onemocnění a zvýšeným rizikem krvácení, například u nemocných užívajících antiagregancia či antikoagulancia.

Moje zkušenosti s podáváním aceklofenaku jsou obecně veskrze pozitivní, a to i při delším užívání. Samozřejmě u určité části pacientů dochází k rozvoji dyspepsie, avšak v mnohem menší míře a menší závažnosti než při podávání diklofenaku, jak již bylo řečeno. Riziko těchto obtíží ovšem mohu redukovat současným podáváním léků chránících sliznici GIT, například zmíněných PPI.

Které nežádoucí účinky terapie nejvíce trápí pacienty s osteoartrózou?

Kromě probraných účinků na GIT může dojít k hypersenzitivním reakcím, vertigu nebo poruchám vědomí v podobě ospalosti či iritability. Významný problém, a to zejména při dlouhodobém podávání, představuje rozvoj tolerance na léčbu vedoucí k selhání terapie.

O čem je zejména potřeba nemocného edukovat v souvislosti s dlouhodobou analgetickou léčbou, abychom pokud možno dosáhli terapeutických cílů?

Pacienta je v každém případě potřeba edukovat stran chronicity onemocnění a případného chirurgického výkonu při selhání konzervativní terapie. Pro nastavení dlouhodobé terapie je také vhodné využít služeb algeziologů.

(red)