Možnosti ovlivnění chronické nádorové bolesti

Etiologie a charakter bolesti 

Bolest patří mezi základní symptomy spojené s nádorovým onemocněním. V době stanovení diagnózy se vyskytuje ve 30 % případů, u pokročilých stadií v 80–90 %. Nejčastější příčinou bývá vlastní nádorové onemocnění. Bolestivé je i prorůstání nádoru do okolních měkkých tkání, tlak nebo infiltrace nervových zakončení. Dalším zdrojem bolesti jsou metastázy, diagnostické postupy nebo vlastní protinádorová léčba.

Důležité je rovněž rozdělení bolesti podle jejího charakteru:

• Nociceptivní somatická bolest – vzniká drážděním nervových zakončení v místě infiltrace, je dobře lokalizovaná.
• Nociceptivní viscerální bolest – vzniká při postižení vnitřních orgánů, je lokalizovaná hůře.
• Neuropatická bolest – je důsledkem poškození struktur centrálního nebo periferního nervového systému, projevuje se např. brněním.

Bolest je nejčastěji smíšená a v rámci jejího ovlivnění je potřeba myslet jak na stránku nociceptivní, tak na stránku neuropatickou.

Farmakoterapie bolesti

Výběr vhodného přípravku

K dispozici máme širokou škálu léčivých přípravků. Použití každého přípravku je spojeno s určitými výhodami i nevýhodami, což nám umožňuje se rozhodnout o vhodné variantě léčby. Léková forma přípravku rozhoduje o tom, do jaké míry budou v jednotlivých situacích využitelné. Výběr vhodného léčivého přípravku je spojen jak s vlastním pacientem, onemocněním a léčbou, tak s projevy samotného onemocnění a léčby, jako např. nauzea, zvracení, malabsorpce, kachektizace a projevy obstrukce, které silně limitují možnost perorálního podání.

Ovlivnění mírné bolesti

Pro ovlivnění mírné bolesti využíváme neopioidní analgetika, zejména ze skupiny analgetik antipyretik (např. paracetamol, kyselina acetylsalicylová, ibuprofen, diklofenak; indometacin, nimesulid). Pro středně silnou bolest používáme kombinaci neopioidního analgetika a slabého opioidu (např. kodein, dihydrokodein a především tramadol). Tramadol je dostupný v několika lékových formách, přičemž formy parenterální jsou 1,5–2× účinnější než formy perorální a lze u nich jednodušeji titrovat dávku. Pro léčbu silných bolestí používáme silné opioidy. Jejich dávku individualizujeme podle tolerance pacienta, závažnosti nežádoucích účinků a dosaženého efektu. Za nevhodné opioidy k léčbě silné nádorové bolesti jsou považovány pethidin a pentazocin. Účinek opioidů je postupný a nastavení optimální dávky trvá několik dní. Postupem času dochází rovněž k ústupu nežádoucích účinků (např. nauzea, zvracení, halucinace, celkový útlum, zácpa).

Léčba průlomové bolesti

Zvláštním typem bolesti je bolest průlomová. Ta je charakterizovaná poměrně rychlým nástupem a přechodným zhoršením bolesti u pacienta, který jinak trpí základní stabilní bolestí, jež je kompenzovaná podáváním opioidních analgetik. Nejedná se tedy o bolest u pacientů, kteří neužívají analgetika.

Mezi základní léčiva ovlivňující průlomovou bolest patří:

• Oxykodon – krátkodobě působící opioid. Tablety však mohou být obtížně spolknutelné, může váznout resorpce a tím i účinnost.
• Instanyl – účinnou látkou je fentanyl, který je podáván ve formě nazálního spreje. Účinek obvykle nastupuje do 10 minut, ale také velice rychle klesá a nemusí pokrýt celou epizodu průlomové bolesti. Obtížně reprodukovatelná může být i dávka.
• Lunaldin – sublingvální tablety fentanylu. Mají rychlou absorpci a nástup účinku (15–30 minut).
• Effentora – fentanyl ve formě bukálních tablet. Při rozpuštění v ústech šumí, má velmi rychlý nástup účinku (10 minut).
• Breakyl – rovněž bukální tablety s obsahem fentanylu.

Koanalgetika

Nelze pominout ani význam koanalgetik. Využívají se některá neuroleptika, bicyklická antidepresiva, SSRI (citalopram, fluoxetin, paroxetin, sertralin, fluvoxamin; potencují účinek morfinu a fentanylu), kortikosteroidy (prednison, prednisolon, dexamethason), některá antiarytmika nebo lokální anestetika (trimekain, lidokain).

Další terapeutické modality

Mezi další metody ovlivnění nádorové bolesti patří chirurgický zákrok, radioterapie a moderní přístupy nukleární medicíny, ale také systémová léčba v podobě chemoterapie, hormonální terapie, eventuálně podávání bisfosfonátů.

Typy operačních výkonů jsou různorodé a závisejí na lokalizaci postižení. Jejich principem je redukce nádorové masy. Radioterapie je v léčbě bolesti velmi účinná. Její efekt nastupuje relativně brzy, v řádu několika dní, a může přetrvávat poměrně dlouho. Jedná se však především o paliativní přístup. Bisfosfonáty hrají spíše roli brzdy. Ačkoliv jejich účinek na skelet nastupuje až po 6 měsících, analgetický účinek se objevuje již po měsíci. Lze je podat i z důvodu hyperkalcémie, která nemusí být bolestí provázena.

Z metod nukleární medicíny si své místo našel alfaradin (radium-223 dichlorid). Jedná se o téměř čistý α-zářič s poločasem rozpadu 11,4 dne a minimálním doletem, tudíž výrazně limitovanou toxicitou. Při distribuci ve skeletu jsou tak šetřeny nejenom zdravé tkáně, ale dochází i k ochraně kostní dřeně. Využívá se v léčbě metastatických nádorů prostaty s dominantním postižením skeletu a má podobu 6 aplikací v přibližně měsíčním intervalu.

Závěr

Léčba bolesti je multidisciplinární a podílí se na ní řada specialistů, včetně odborníků na paliativní péči nebo ambulancí bolesti vedených nejčastěji odborníky na anesteziologii a intenzivní péči. Bohužel nejslabším článkem týmu jsou nezřídka praktičtí lékaři, kteří se v některých případech na odpovídající léčbě bolesti nechtějí podílet. V dnešní době je přitom k dispozici široká škála léčivých přípravků k ovlivnění bolesti.

(mkd)

Zdroj: Svoboda T. Chronická nádorová bolest a možnosti jejího ovlivnění. Acta medicinae 2016; 5 (Suppl.): 22−25.