GOLD 2017 − aktualizace guidelines pro léčbu CHOPN

Diagnostika a klasifikace CHOPN

V GOLD 2017 je věnována značná pozornost potížím pacienta. Typickým a zároveň nejhůře vnímaným symptomem CHOPN je narůstající dušnost. Ta se nejprve vyskytuje při námaze a limituje pacienta v jeho každodenních aktivitách, v pokročilých stadiích je pak přítomna již při minimální denní činnosti, někdy i v klidu. Dalším symptomem je chronický kašel, který může být jak dráždivý, tak produktivní. Často se také objevují infekce dolních cest dýchacích. Potížím pacienta je zapotřebí věnovat pozornost již v časných stadiích onemocnění, kdy může probíhat progrese choroby mnohem rychleji než v pokročilé fázi CHOPN. Právě v tomto období může správně zvolená léčba významně zpomalit pokles plicních funkcí.

K posouzení a měření tíže symptomů jsou doporučeny 2 testy:

• modifikovaná škála dušnosti dle MRC (mMRC – modified Medical Research Council scale);
• test pro ohodnocení CHOPN (CAT – COPD Assessment Test).

V novém hodnocení jsou při hodnotách mMRC 0–1 a CAT < 10 bodů pacienti zařazeni do kategorií A a C (minimální subjektivní potíže), výraznější potíže přesouvají nemocné do kategorií B a D. Pacienti, kteří prodělali během posledního roku nejvýše 1 exacerbaci nevyžadující přijetí do nemocnice, patří do kategorií A a B. Ti, kteří měli 2 a více exacerbací nebo museli být alespoň 1× hospitalizováni, se řadí do kategorií C a D.

K potvrzení diagnózy CHOPN je zapotřebí spirometrie (Tiffeneaův index vyjádřený jako FEV₁/FVC < 0,70). Na základě FEV₁ (jednosekundové vitální kapacity, tedy objemu vzduchu vydechnutého během 1 sekundy usilovného výdechu) se CHOPN dělí do stupňů GOLD 1–4. Spirometrické hodnoty jsou posuzovány samostatně. Jsou ovšem základním pilířem při stanovení diagnózy CHOPN, stupně obstrukce, určení prognózy onemocnění a rozhodnutí o optimální léčbě. Dále se doporučuje vyšetřit koncentraci α₁-antitrypsinu pro posouzení rizika emfyzému. K ucelenému obrazu patří ještě údaje o expozici inhalačním škodlivinám. 

Terapie stabilní CHOPN

Cílem léčby je redukovat výskyt symptomů, četnost a tíži exacerbací, zlepšit toleranci fyzické zátěže a tím i kvalitu života. Důležitá je také prevence progrese onemocnění a snížení mortality. Základem je pomoc v odvykání kouření. Doporučuje se nabídnout pacientům protichřipkovou a pneumokokovou vakcínu. Důležité je rovněž podání bronchodilatačních léků:

• ve stadiu I / v kategorii A – krátkodobě působící β₂-agonisté (SABA) a krátkodobě působící antimuskarinové léčivé přípravky (SAMA) podávané jen při potížích pacienta;
• ve stadiích II, III, IV / v kategoriích B, C, D – dlouhodobě působící β₂-agonisté (LABA) a dlouhodobě působící antimuskarinové léčivé přípravky (LAMA), jejichž kombinace má aditivní bronchodilatační účinek.

Významný vliv na úspěch léčby má správně zvolený inhalační systém. Zvládnutá inhalační technika je základním předpokladem pro účinnou bronchodilatační inhalační terapii. Velká pozornost je věnována plicní rehabilitaci. Dalšími intervencemi pak mohou být dlouhodobá oxygenoterapie a chirurgický výkon redukující plicní volum. Transplantace plic zůstává jednou z posledních možností.

Kombinovaná bronchodilatační léčba LABA/LAMA

Doporučení preferují kombinační léčbu před pouhým navyšováním dávky jednoho léčivého přípravku, které je spojeno s vyšším rizikem nežádoucích účinků. Zároveň je tendence posunout farmakologickou léčbu do časnějších stadií CHOPN pro zpomalení progrese onemocnění. Podání duální bronchodilatace v jednom inhalačním systému je pro pacienta zároveň pohodlnější a snadnější a vede k lepší compliance.

Inhalační kortikosteroidy (IKS)

Použití IKS v kombinaci s LABA je dle GOLD 2017 doporučeno pro pacienty s fenotypem častých exacerbací (kategorie C, D) a pro pacienty se současným výskytem CHOPN a asthma bronchiale (tzv. fenotyp překryvu). Jedná se o rezervní terapii. Samotné užití IKS není doporučeno.

Protizánětlivá léčba

Pro pacienty s těžkou a velmi těžkou CHOPN, častými exacerbacemi a projevy chronické bronchitidy s produktivním kašlem jsou určeny inhibitory fosfodiesterázy 4. Cílem léčby je snížit četnost exacerbací a zlepšit hodnoty plicních funkcí.

Dlouhodobá antibiotická léčba azithromycinem může rovněž redukovat projevy exacerbací CHOPN, stejně jako dlouhodobá aplikace mukolytik.

Léčba exacerbace CHOPN

Exacerbace může být vyvolána řadou faktorů, nejčastěji infekcí dýchacích cest. Během exacerbace CHOPN dochází k progresi zánětu v dýchacích cestách, zvýšené produkci hlenu a zadržení vzduchu v alveolech. Cílem léčby je zmírnit dopad akutně probíhajícího zhoršení a zabránit dalším následkům.

Jako úvodní úlevová léčba je doporučeno podání SABA, eventuálně spolu se SAMA. Základem léčby jsou pak LABA a LAMA. Systémové kortikosteroidy, stejně jako antibiotika, by měly být podávány po dobu 5–7 dní. Hospitalizace je nutná při klidové dušnosti, tachykardii, poklesu saturace a akutním respiračním selhání a při poruše vědomí. Během hospitalizace je nezbytná oxygenoterapie. Podání methylxantinů není doporučeno.

Neinvazivní ventilační podpora je namístě v případě akutního respiračního selhání, respirační acidózy a vyčerpání dechových svalů. Důležité je sledovat bilanci tekutin a zabránit tromboembolické chorobě. Nezbytné jsou trvalé monitorování, kontroly a komplexní péče o pacienta, protože CHOPN patří k nevyléčitelným onemocněním.

Závěr

Doporučení GOLD 2017 přinášejí nový klasifikační přístup k CHOPN, který vychází z vyhodnocení tíže symptomů a rizika exacerbace. V dlouhodobé léčbě je patrný přesun ke kombinované terapii LABA/LAMA namísto zvyšování dávek a k časnějšímu zahájení farmakoterapie.

(mkd)

Zdroj: Bártů V. Nové guidelines GOLD 2017 pro chronickou obstrukční plicní nemoc. Medicína po promoci 2017; 18 (2): 182–185.