Riziko vytvoření inhibitorů není nikdy nulové

Jednou z nejzávažnějších komplikací léčby hemofilie je vytvoření protilátek vůči exogennímu koagulačnímu faktoru, tzv. inhibitorů. Jejich výskyt není zanedbatelný. Asi u třetiny pacientů s těžkou hemofilií A se protilátky vytvoří v průběhu 10−15 dnů léčby. Poté se riziko jejich vytvoření postupně snižuje a u dlouhodobě léčených pacientů už je nízké. Nicméně nikdy není nulové a ve vyšším věku opět mírně stoupá.

Odlišnosti v klinickém obrazu

U mírnějších forem hemofilie není incidence inhibitoru tak vysoká, ale riziko jeho vytvoření stoupá s dobou expozice, takže se častěji vyskytne v dospělosti. U hemofilie B je incidence inhibitoru také nižší a často je spojena s výraznější genetickou predispozicí. Zde však nastává i jiný problém − s podáváním koncentrátů faktoru IX je spojená těžká alergická reakce, která nastává až u poloviny léčených osob. Příčina rozvoje alergie právě u faktoru IX je neznámá.

Pacienty s inhibitorem dělíme na základě hladiny (titru) inhibitoru a její odpovědi po opětovném podání faktoru do několika skupin s různým klinickým obrazem. U nízkých titrů inhibitoru postačí podávání vyšší dávky deficientního faktoru. Tam, kde je titr inhibitoru vysoký a po podání faktoru se rychle zvyšuje, nemá jeho podávání žádný efekt − je nutné přistoupit k bypassové terapii, tedy podávání alternativních hemostatických agens. U těchto osob bývají krvácivé epizody hůře zvládnutelné, zvyšuje se morbidita, mortalita i invalidita, s hlubokým dopadem na pacientovu kvalitu života.

Cíle a možnosti léčby

Hlavním cílem léčby pacientů s inhibitorem je primární eradikace inhibitoru a obnovení imunitní tolerance vůči dodávanému deficientnímu faktoru, aby bylo možné obnovit jeho standardní profylaktické podávání. Hlavními adepty této léčby jsou děti, protože na jejich životní perspektivu má profylaxe největší vliv. Nicméně imunotoleranční léčba nepomáhá všem. Selhává asi u jedné třetiny pacientů, její dostupnost je mnohdy omezená a cena vysoká. U hemofilie B je její účinnost podle dostupných údajů ještě nižší a u 38 % léčených osob se navíc rozvine nefrotický syndrom. Proto se u pacientů s hemofilií B nedoporučuje.

Bypassová terapie je správnou volbou pro zvládnutí akutního krvácení u pacientů s aktuálním vysokým titrem inhibitoru, volena je také u pacientů, kteří čekají na zařazení do léčebného programu k eradikaci inhibitoru, a také u těch, u nichž imunotoleranční léčba selhala nebo pro ně není vhodná. K bypassové terapii se používá koncentrát aktivovaného protrombinového komplexu či rekombinantní aktivovaný faktor VII. Jejich účinnost bohužel není srovnatelná s podáváním standardních koncentrátů faktorů. Terapeutická odpověď je nepředvídatelná, s výraznými inter- a intraindividuálními rozdíly. V současné době neexistuje validovaná laboratorní metoda k monitorování účinnosti a bezpečnosti bypassové léčby. Tito nemocní proto mají horší stav kloubů a nižší kvalitu života ve srovnání s pacienty bez inhibitorů.

Závěr

Bypassová léčba se během posledních dekád zlepšila a spolu s ní i vyhlídky jejích uživatelů, ale primárním cílem lékařů pečujících o hemofiliky s inhibitorem zůstává účinná indukce imunitní tolerance a návrat ke standardní profylaxi.

(pez)

Zdroj: Rocino A., Franchini M., Coppola A. Treatment and prevention of bleeds in haemophilia patients with inhibitors to factor VIII/IX. J Clin Med 2017; 6 (4): E46, doi: 10.3390/jcm6040046.