Prof. Jerzy Windyga: Převést pacienty s inhibitorem na efektivnější léčivo, navíc aplikované subkutánně, je velmi atraktivní

Pane profesore, jak byste jako lékař dlouhodobě se zabývající léčbou osob s krvácivými onemocněními nejlépe popsal zátěž, již pro nemocné s hemofilií A, kteří rozvinuli jako komplikaci léčby inhibitor, znamenají nejen přítomnost inhibitoru, ale i omezení spojená s léčbou jako takovou?

Bohužel se s přítomností inhibitoru pojí řada nevýhod. Ve srovnání s pacienty bez inhibitoru máme pro nemocné s inhibitorem k dispozici pouze dva léky, pro profylaxi prakticky jen jeden lék. V praxi se jedná o rekombinantní FVIIa a aPCC (FEIBA), jež má licenci pro profylaktické podání i podání on demand, alespoň tak je to v mé zemi.

Účinek těchto látek však v uvedených případech není tak dobrý jako podávání koncentrátů srážlivých faktorů u hemofiliků bez inhibitoru. Nedávno byly publikovány výsledky epidemiologické práce amerických autorů, kteří ukázali, že pacienti s inhibitorem mají stále vyšší riziko úmrtí souvisejícího s krvácením ve srovnání s hemofiliky bez inhibitoru. To tedy ukazuje, že hlavním cílem léčby stále zůstává eradikace inhibitoru. Nicméně efekt imunotoleranční léčby se pohybuje okolo 60–70 %, což znamená, že nám stále zůstává 30–40 % hemofiliků s inhibitorem, u nichž tato modalita selhala a oni musejí s inhibitorem nadále žít.

Tato situace samozřejmě vede k hledání dalších terapeutických možností. Věřím, že emicizumab je potenciálním řešením pro mnohé z nemocných, u kterých je odpověď na bypassové přípravky neuspokojivá.

Emicizumab byl schválen pro léčbu hemofiliků A s inhibitorem. Jak byste v současné době vybíral vhodné kandidáty pro tuto terapii?

To skutečně není jednoduché rozhodnutí. Mohu to říci i s ohledem na zkušenosti z našeho centra, jež se účastnilo celého programu zkoušení emicizumabu, s výjimkou dětských pacientů. Podíleli jsme se nebo se podílíme na studiích HAVEN 1, HAVEN 3, HAVEN 4 a STASEY. A téměř všichni naši pacienti z léčby emicizumabem jasně profitovali.

První skupinou by tedy nejspíš byli ti, kteří se účastnili uvedených studií, s cílem pokračovat v léčbě, jež se ukázala být efektivní. Další skupinou by byli nemocní s velmi obtížným žilním přístupem. Jednoznačně jednou z největších nevýhod současné léčby u hemofiliků je nutnost podávání léků intravenózně. Tedy ano, faktorem volby by byl obtížný žilní přístup. Dále jsou tu pacienti s relativně frekventními krvácivými příhodami, pro něž by mohlo být řešením podávání emicizumabu, jenž je aplikován subkutánně. Pro nemocné je navíc velmi pohodlné dostávat v rámci krvácení injekce jednou týdně a možná i jen jednou měsíčně.

Nakonec, účinnost emicizumabu, jež byla prokázána v programu HAVEN i STASEY, je dle mého názoru fantastická. S takovouto mírou efektivity můžeme říci, že mnoho pacientů, nejméně polovina, ale i více, může docílit nulového krvácení, což je konečný cíl léčby hemofilie.

Dnes jste také zmínil potenciální komplikace léčby emicizumabem. Jaké by bylo vaše poselství pro pacienty léčené tímto lékem (a potenciálně i pro další osoby podílející se na péči o ně), s ohledem na bezpečnost léčby?

Nejdůležitějším faktem je, že tato léčba se vyznačuje vysokou účinností. Víme, že se u pacientů mohou objevit trombotické komplikace nebo trombotická mikroangiopatie. Neznáme přesně mechanismus rozvoje zejména mikroangiopatie, nicméně víme, že k těmto komplikacím došlo v kombinaci s vysokými dávkami aPCC.

Zaprvé bych doporučil, aby lék byl podáván pod dohledem specialisty na léčbu hemofilie a terapie byla vedena v komplexním hemofilickém centru. Dále musíme pacienty poučit, že některé kombinace léčiv mohou být nebezpečné, zejména podávání aPCC v případě krvácení. Pokud si dotyčný není jist, zda je krvácení potřeba léčit, pak je nejlepší v takových případech vždy navštívit hemofilické centrum a požádat lékaře o pomoc.

Můžeme v případě emicizumabu doufat nejen ve zlepšení péče o pacienta a jeho kvality života, ale také ve snížení nákladů spojených s léčbou?

Ano, alespoň pro některé pacienty. Pokud porovnáme cenu péče u pacientů s inhibitorem léčených profylaxí bypassovými přípravky oproti těm, kteří jsou léčeni profylakticky emicizumabem, a za předpokladu, že účinnost emicizumabu bude obdobná té, jež byla zaznamenána v klinických studiích, je cena profylaxe emicizumabem nižší ve srovnání s profylaxí bypassovými přípravky. Tedy míněno ve srovnání s regulérní profylaxí se standardními dávkami bypassových přípravků.

Je na základě všech uvedených skutečností na místě věřit, že emicizumab může změnit léčebné paradigma u hemofiliků s inhibitorem?

Ano, v tomto případě by tomu tak opravdu mohlo být. Pokud vím, v USA již byla řada nemocných s inhibitorem převedena na emicizumab. Víme také, že recentně byly publikovány výsledky studie HAVEN 3. Tato data dle mého názoru pravděpodobně změní klinickou praxi také u hemofiliků A bez inhibitoru, jelikož výsledky jsou velmi povzbudivé. Tedy ano, věřím, že tato léčba má potenciál změnit klinickou praxi. Je velmi přitažlivé převést pacienty z léčiv s omezenou účinností, navíc podávaných intravenózně, na efektivní léčivo aplikované subkutánně.

Pane profesore, děkujeme za rozhovor. Na závěr nám prosím řekněte svoji vizi − s ohledem na vaši dlouholetou praxi v problematice hemofilie: Kde vidíte léčbu těchto pacientů řekněme za 5 let?

Emicizumab je již realitou. Domnívám se, že za jistý čas může léčbě hemofiliků A s inhibitorem i bez inhibitoru dominovat. Nemyslím si, že management hemofilie v průběhu budoucích 5 let povede cestou genové terapie. Nedávno jsem také četl zajímavý článek o perorálním podávání FVIII, což by byl jistě významný konkurent emicizumabu, ale ani to se pravděpodobně neodehraje v dohledné době. V klinickém výzkumu jsou již další tzv. nefaktorové možnosti léčby hemofilie – fitusiran či concizumab, jejichž výsledky mohou být srovnatelné s emicizumabem. Nicméně tato léčiva ještě musejí prokázat svou účinnost a hlavně bezpečnost.

Rozhovor vedla: MUDr. Ester Zápotocká.