Moderní trendy v chirurgické léčbě kolorektálního karcinomu

Úvod

Obdobně jako v jiných odvětvích medicíny je i v rámci terapie kolorektálního karcinomu (CRC) současným trendem multidisciplinární komplexní přístup s vysokou individualizací léčebného plánu. Moderní trendy v terapii, včetně onkochirurgické, přitom navazují na již zavedené a osvědčené postupy.

Mezi novější modality patří v rámci operativy kompletní mezokolická excize u resekcí karcinomu tračníku, transanální totální mezorektální excize a chirurgie šetřící orgány (preservation organ surgery) u karcinomu konečníku, koncept ERAS (enhanced recovery after surgery) v rámci peroperační péče a postup liver first (a chemo first) u synchronních jaterních metastáz kolorektálního karcinomu.

Přehled moderních trendů v terapii CRC

V rámci přístupu k terapii jsou v případě kurabilních stadií rozlišováni pacienti s časnými stadii kolorektálního karcinomu a dalšími kurabilními stadii. V případě časných stadií kolorektálního karcinomu, mezi něž patří carcinoma in situ a karcinomy T1aN0M0 a T1bN0M0, je v oblasti konečníku atraktivním řešením postup chirurgie šetřící orgány pro možnost zachování funkce svěračů, ale i kapacity rezervoáru ampuly rekta bez porušení cévních či nervových struktur. Lokální excize v oblasti konečníku, ale i tračníku se provádí klasicky chirurgicky nebo pomocí endoskopických metod. Otázkou v současnosti zůstává, zda k těmto výkonům indikovat pouze primární lokální léze, nebo i takzvané sekundární léze po úspěšné neoadjuvantní terapii a zda k terapii indikovat pouze lokálně pokročilá stadia onemocnění, nebo i časnější stadia.

Speciálním případem je potom vymizení primární léze po neoadjuvantní terapii, jedná se tedy o případy kompletní léčebné odpovědi (CR − complete response). V současnosti nejsou stanovena jasná doporučení jak v těchto případech postupovat − jestli je nutné provést původně zamýšlený kurativní zákrok, nebo výkon minimalizovat na excizi původního místa tumoru. Kontroverzní otázkou je, zda provádět chirurgickou resekci místa původního tumoru, nebo pacienta pravidelně sledovat přístupem watch and wait.

U pokročilejších stadií (mimo IV. stadium) je v současnosti nejpoužívanějším postupem v rámci léčby karcinomu konečníku radikální chirurgická resekce s přesně definovanou částí konečníku a tračníku i s jeho závěsy, tedy lymfadenektomií. V konceptu současné onkochirurgie jsou mezorektum a mezokolon považovány za stejně důležité struktury, u nichž by měl operatér dbát na celistvost a intaktnost, proto také byla v terapii karcinomu tračníku zavedena metoda kompletní mezokolické excize (v podobě disekce regionálních a centrálních lymfatických uzlin, podvazu mezenterických cév a vyjmutí resekátu vcelku při zachování intaktního mezokolon).

U tumorů distálního rekta jsou nadále standardní léčbou také abdomino-perineální amputace rekta s definitivní kolostomií, jejichž podíl na terapii CRC na specializovaných pracovištích stále klesá. Tato metoda je nahrazována resekčními zákroky zachovávajícími část sfinkterického aparátu nebo výjimečně v rámci klinických studií lokální excizí po neoadjuvantní léčbě. Radikální operativu lze provádět klasickým laparotomickým přístupem, laparoskopicky, roboticky či transanálně, přičemž jednotlivé přístupy se neliší v onkologických parametrech, ale z hlediska hodnocení krátkodobých peroperačních výsledků dosahují lepších výsledků miniinvazivní přístupy. U pacientů mužského pohlaví s vysokou hodnotou BMI je nejvyšší kvality u totální mezorektální excize dosahováno pomocí transanálního přístupu.

V rámci technologických novinek se v posledních letech také uplatňují fluorescenční metody. Technologie umožňující intravenózní podání fluorescenční látky v podobě indocyaninové zeleně a její detekce speciální kamerou umožňuje preciznější zobrazení cévního zásobení tračníku před vytvořením střevní anastomózy i po něm, ale také detekci spádové lymfatické uzliny v operačním poli.

V rámci multidisciplinárního a multimodálního přístupu se stále častěji využívá soubor předoperačních a peroperačních opatření konceptu ERAS (enhanced recovery after surgery), jehož cílem je snížit míru náročnosti operace a urychlit a zjednodušit perioperační léčbu. V léčebném týmu se uplatňují nejen chirurgové a anesteziologové, ale také nutriční specialisté, rehabilitační pracovníci a další odborníci.

Využití takzvaného liver first surgery je zajímavou možností terapie v rámci IV. stadia CRC u pacientů se synchronním metastatickým postižením jater, kteří jsou kandidáty radikální léčby. Takzvaná reverzní terapie spočívá v resekci jaterních metastáz po systémové léčbě, následné chemoterapii a nakonec v resekci primárního tumoru. Tento postup umožňuje podání neoadjuvantní a adjuvantní chemoterapie ve větší míře než klasický postup, kdy u pacientů s pooperačními komplikacemi docházelo k opoždění, či dokonce nemožnosti podání chemoterapie.

Závěr

Mezi současné trendy terapie kolorektálního karcinomu patří kromě stále se vyvíjejících chirurgických přístupů a postupů a technologických novinek také větší důraz na komplexní multidisciplinární přístup k nemocnému s důrazem na vysokou míru individualizace léčebného plánu.

(holi)

Zdroj: Kala Z., Procházka V., Grolich T. a kol. Moderní trendy v chirurgii kolorektálního karcinomu aneb co by měl onkolog vědět o práci chirurga. Onkologie 2017; 11 (2): 54–60.