Pacient léčený nivolumabem po předchozím selhání terapie BRAF inhibitory

Pacient, 62letý muž, se dostavil na dermatoonkologickou ambulaci naší kliniky v prosinci 2014 po neširoké excizi nodulárního maligního melanomu Breslow 6,4, Clark neuveden, s ulcerací, bez regrese na levém ušním boltci, která byla provedena na chirurgii v místě bydliště. Nádor podle histologie dosahoval k jednomu laterálnímu okraji. Při vyšetření pacient udával, že neví, jak dlouho měl ložisko na levém ušním boltci, všimnul si ho v říjnu 2014, když začalo krvácet. Z osobní anamnézy pacient uváděl pouze dlouhodobou léčbu hypertenze.

Vzhledem k lokalizaci na ušním boltci jsme u pacienta indikovali pouze reexcizi bez mapování sentinelové uzliny. Operace byla provedena v lednu 2015 na ORL klinice VFN s lemem 1,5 cm. V resekátu levého ušního boltce byla v histologii ještě zastižena reziduální nádorová infiltrace maligním melanomem. Při dalším klinickém vyšetření začátkem ledna 2015 byla na krku vlevo zjištěna hmatná resistence, diferenciálně diagnosticky přicházela v úvahu reaktivní uzlina vzhledem ke krátkému odstupu od operace, ale vzhledem k vysoké hodnotě Breslowa i uzlina infiltrovaná metastázou melanomu. U pacienta jsme naplánovali PET CT vyšetření, které proběhlo začátkem února 2015 se závěrem: měkkotkáňové nodosity v okolí levého ucha a lymfadenopatie na krku vlevo – velmi pravděpodobná infiltrace maligním melanomem. Následně při dalším klinickém vyšetření zjištěn nový nodul velikosti 6×6×2 mm na zadní ploše levého ušního boltce s krustou na povrchu a hmatnou neurčitou resistencí za úhlem mandibuly. Pacient byl odeslán opět na ORL kliniku, kde byla v únoru 2017 provedena excize uzlíku na zadní ploše levého ucha. Podle histologického vyšetření se jednalo o recidivu maligního melanomu. Sonograficky byly v časovém odstupu potvrzeny infiltrované uzliny za úhlem mandibuly, retroaurikulárně a v levé glandula parotis. Pacientovi byla proto nabídnuta účast ve studii Columbus, se kterou souhlasil. Vyšetření na BRAF mutaci z nádorové tkáně potvrdilo pozitivitu V 600 E. V dubnu 2015 byla u pacienta zahájena léčba BRAF inhibitorem encorafenibem v dávce 300 mg/den v kombinaci s MEK inhibitorem binimetinibem v dávce 45 mg denně. Při této léčbě došlo k regresi metastáz, ale v březnu 2016 se na CT snímcích opět objevila metastáza za levým ušním boltcem a infiltrace uzlin za levým úhlem mandibuly, progresi potvrdilo kontrolní CT hlavy, krku a trupu v květnu 2017, kdy bylo nově popisováno 8milimetrové metastatické ložisko parakardiálně v levé plíci. Léčba BRAF a MEK inhibitorem byla proto ukončena a zažádali jsme pojišťovnu pacienta o schválení podávání ani PD-1 protilátky – nivolumab na paragraf 16. Léčba byla schválena a v červnu 2016 zahájena v dávce 3 mg/kg každé 2 týdny ve formě intravenosní infuse. Na kontrolním CT, které bylo provedeno v srpnu 2016, byla patrná částečná regrese plicní metastázy, ostatní nález byl beze změn. V listopadu 2016 došlo dle CT k další regresi metastáz, v únoru 2017 byla popisována již jen zmenšující se metastáza za levým uchem (obrázek č. 1) a CT z dubna 2017 potvrdilo další regresi metastázy za levým ušním boltcem. Při dalším kontrolním vyšetření CT, které bylo provedeno v červenci 2017 (obrázek č. 2) a i podle klinického vyšetření se ložisko za levým uchem zvětšilo (obrázek č. 3), ložisko v plicích bylo nadále v regresi (obrázek č. 4). Od 23. 8. byla zahájena paliativní radioterapie metastázy za levým ušním boltcem, v plánu 10 frakcí.

Vzhledem k porovnání velikosti ložiska před zahájením léčby nivolumabem a přetrvávající regresi ložiska v plicích jsme onemocnění hodnotili jako stabilní, léčbu neukončili a pacient má pokračování schváleno RL na paragraf 16. V současné době je léčen 14 měsíců. Pacient je ve velmi dobrém klinickém stavu, při léčbě nemá žádné vedlejší účinky.

Hodnoty LD u tohoto pacienta v průběhu léčby kolísají, při zahájení léčby nivolumabem byla hodnota v normě, v průběhu léčby došlo několikrát ke zvýšení maximálně na hodnotu 6,9 ukat/l (norma do 3,8), nyní má pacient hodnotu opět v normě.

MUDr. Taťána Šuková

Dermatovenerologická klinika VFN a 1. LF UK