Jak postupovat při výběru betablokátoru − doporučení z kardiologické praxe

U kterých kardiologických diagnóz je v současnosti role betablokátorů potvrzená a nezpochybněná?

Betablokátory jsou jednou z 5 základních skupin antihypertenzív. Indikují se především do kombinací u pacientů s arteriální hypertenzí (AH) a zvýšenou aktivitou sympatického nervového systému (tepová frekvence > 80/min) nebo přidruženými chorobami, například s ischemickou chorobou srdeční (ICHS). Mají nezastupitelné místo v léčbě tachyarytmií, dále u nemocných se stabilním chronickým srdečním selháním a po infarktu myokardu (IM).

Můžete naopak uvést, ve kterých případech je jejich podávání spojeno s kontroverzemi?

Například u atenololu bylo zjištěno, že není metabolicky prospěšný u hypertoniků s prediabetem, u nichž zvyšuje riziko rozvoje diabetu mellitu 2. typu (DM2), a nemá příznivé účinky ani na lipidový metabolismus. Oproti tomu bisoprolol je metabolicky neutrální a navíc vysoce kardioselektivní, takže jeho užití v těchto případech vhodné je.

Kontroverze existuje také u stabilních pacientů po infarktu myokardu. Ne zcela vyřešenou otázkou je, zda se má BB v sekundární prevenci u těchto pacientů ponechat po zbytek života, nebo je vhodnější jeho podávání ukončit. Betablokátory mají studie u pacientů po IM se sníženou ejekční frakcí levé komory srdeční (EF LK), tedy HFrEF, a od té doby se stále používají v této indikaci. Zda indikovat BB po infarktu myokardu i u pacientů se zachovanou (nebo mírně sníženou) EF LK (HFpEF, respektive HFmrEF), řeší právě probíhající studie: REBOOT-CNIC, REDUCE-SWEDEHEART, BETAMI, DANBLOCK či SMART DECISION. Prozatím studie REDUCE-AMI neprokázala prospěšnost dlouhodobého podávání BB u pacientů po IM a s HFpEF. Naopak studie ABBYSS prokázala prospěch BB u pacientů s ischemickou chorobou srdeční (ICHS) a současnou hypertenzí; jejich dlouhodobé podávání nebylo inferiorní k jejich vysazení – takže se spíše přiklání k podávání BB. Celá tato otázka tak v současné době není dořešena.

Jak tato uvedená indikační „pro a proti“ souvisejí s různým mechanismem účinku léčiv z této skupiny? A jaký význam má v tomto kontextu kardioselektivita BB?

Neselektivní BB (například trimepranol, propranolol) působí na receptory β₁ i β₂ (tedy v srdci i v jiných orgánech, například v průduškách), zatímco kardioselektivní působí převážně na receptory β₁, především v srdci. První generaci neselektivních BB jsme v kardiologii již opustili. A i když atenolol kardioselektivní je, pro jeho nežádoucí metabolické účinky jej už také neindikujeme. Novější generace betablokátorů jsou metabolicky neutrální, nebo dokonce prospěšné.

Pro které z účinků BB v kardiovaskulární (KV) oblasti jsou aktuálně nejsilnější důkazy?

Nejsilnější důkazy jsou pro arteriální hypertenzi a chronické srdeční selhání. I když se u AH jedná o velmi staré prospektivní studie, potvrdily účinnost, bezpečnost a kardiovaskulární protektivitu u hypertoniků. Také studie BB s vazodilatačním účinkem (karvedilol, metoprolol ZOK) prokázaly jejich prospěšnost v léčbě pacientů se stabilním chronickým srdečním selháním (ve třídě NYHA II−III). Bisoprolol je potom vysoce kardioselektivní, ale nemá vazodilatační účinek.

Mění se v souvislosti s dosavadními poznatky pohled na klasifikaci BB, tak aby byl praktičtější pro reálnou klinickou praxi?

Do 1. generace se řadí neselektivní BB. Do 2. a 3. generace patří kardioselektivní betablokátory, jež se liší svým účinkem na cévní stěnu: 2. generace (hydrofilní atenolol, lipofilní, respektive ambifilní bisoprolol a metoprolol) je více vhodná pro léčbu hypertenze, 3. generace (karvedilol, nebivolol, metoprolol ZOK) má vazodilatační účinky, a proto může být indikovaná v terapii stabilního chronického srdečního selhání.

Jaký je tedy současný pohled na indikaci BB v primární a sekundární KV prevenci? A jaké otazníky zde ještě vyvstávají?

V primární prevenci KV onemocnění u pacientů s arteriální hypertenzí a vyšší aktivitou sympatiku (vyšší tepová frekvence, pocení, tachyarytmie) nebo s neurastenií jsou selektivní BB lékem volby. V sekundární prevenci jsou BB indikované u pacientů se stabilní anginou pectoris, s tachyarytmiemi a po infarktu myokardu.

Jak již bylo naznačeno výše, v současné době se řeší délka podávání betablokátorů po IM. Starší placebem kontrolované studie, které hodnotily léčbu nemocných po IM s HFrEF, vyšly jednoznačně ve prospěch podávání BB. U dnešních pacientů s akutním koronárním syndromem (AKS) se většinou provádí časná revaskularizace a následuje intenzivní antiagregační, hypolipidemická a antihypertenzní farmakoterapie včetně podávání inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi) a kardioselektivních BB. U těchto pacientů zřejmě není třeba pokračovat v užívání BB po celý život. Nicméně studie ABYSS a REDUCE-AMI nedaly dostatečnou odpověď, a proto je třeba v dlouhodobé léčbě BB u pacientů po IM vyčkat na výsledky dalších probíhajících studií.

Jaká pravidla a doporučení platí pro indikaci a výběr BB u pacientů se srdečním selháním? Do jaké míry má význam hodnota EF LK?

Betablokátory s vazodilatačním účinkem se indikují kromě jiných léků u pacientů s HFrEF/HFmrEF. Dávka se snižuje při poklesu krevního tlaku se symptomy, výskytu bradykardie nebo zhoršeného městnání. BB se neindikují u pacientů s HFpEF.

Co stojí za špatnou adherencí k léčbě betablokátory a jak lze tento problém řešit? Jak překonat případné nežádoucí vedlejší účinky a pomoci nemocným v dosahování cílových dávek BB?

Mezi nejčastější nežádoucí účinky (NÚ) BB patří bradykardie a hypotenze, což lze řešit úpravou dávky (snížením). Dalšími možnými NÚ jsou únava, spavost, přibírání na hmotnosti, zhoršení průduškového astmatu (vyvoláním bronchospasmu), impotence a intermitentní klaudikace dolních končetin. Méně časté jsou deprese, zácpa či nevolnost... Přinejmenším některé NÚ lze řešit úpravou dávky nebo záměnou preparátu a také individuálním pohovorem s nemocným. Vhodnou možností může být samozřejmě volba vysoce kardioselektivního BB.

Pacienti se srdečním selháním často mívají řadu komorbidit. Ve kterých případech je třeba zvýšené opatrnosti ohledně preskripce BB?

Opatrnost je nutná u bradykardie, atrioventrikulárního (AV) bloku I. stupně a při zhoršení klinického stavu pacientů s chronickým srdečním selháním (třída NYHA IV). Kontraindikacemi betablokátorů jsou AV blok vyššího stupně, protrahovaná hypotenze, kardiogenní šok a těžké bronchiální astma.

MUDr. Andrea Skálová
redakce MeDitorial