Novinky v diagnostice a léčbě karcinomu prsu – co zajímavého zaznělo na BOD 2019

Návrh prevence karcinomu prsu podle výskytu vysoce a středně rizikových genů v souboru českých pacientek

Genetická predispozice má na svědomí 5–10 % nádorů prsu. Dobře známé jsou vysoce rizikové geny BRCA1 a BRCA2. V posledních letech bylo zjištěno několik dalších genů vysoce a středně rizikových pro rozvoj karcinomu prsu. Základní metodou jejich testování je sekvenování nové generace.

V Masarykově onkologickém ústavu v Brně (MOÚ) proběhl výzkum zaměřený na rozložení těchto genů u souboru žen s nádorem prsu nebo s dědičnou dispozicí k tomuto nádoru pomocí panelu 226 genů zahrnujícího geny pro všechny známé dědičné nádorové syndromy i další možné rizikové geny.

Ze 175 pozitivních výsledků tvořily 46,8 % mutace se známým rizikem pro karcinom prsu: 29× BRCA1, 26× BRCA2, 8× PALB2, 5× ATM, 7× CHEK2, 4× TP53, 2× PTEN a 1× STK11. Ve 4,6 % pozitivních záchytů se jednalo o geny jiných nádorových syndromů. Ve 48,6 % byly nalezeny recesivní geny a geny s nejasným rizikem z hlediska vzniku karcinomu prsu.

Autoři této práce navrhují provádět preventivní péči na základě předpokládaného kumulativního rizika karcinomu prsu dle doporučení: vysoké riziko (> 20 %) u genů BRCA1, BRCA2, TP53, STK11, CDH1, PTEN, PALB2, ATM, CHEK2, NF1, střední riziko (10–20 %) u genů BRIP1, RAD51C, RAD51D, BARD1, jiné nádorové syndromy, recesivní geny. U středně rizikových genů doporučují hodnotit míru rizika i podle rodinné anamnézy. Provedení profylaktické mastektomie je nutné vždy zvážit individuálně. Vhodná je u vysoce rizikových genů. U genů středního rizika se doporučuje podle rizikovosti parenchymu prsní žlázy, rodinné anamnézy a dalších rizikových faktorů.

Zdroj: Foretová L., Navrátilová M., Svoboda M. a kol. Jiné geny než BRCA1 a BRCA2 a jejich rizika nádorů prsu, návrhy prevence. Klinická onkologie 2019; 32 (suppl. 1): S70.

Potenciální sérové N-glykanové markery pro diagnostiku karcinomu prsu

S cílem nalézt nové potenciální biomarkery pro včasnější diagnostiku karcinomu prsu analyzovali autoři z brněnského MOÚ 129 vzorků séra pacientek s touto malignitou odebraných před léčbou a srovnali je s vzorky zdravých žen a žen se zánětlivým onemocněním. Profilováním N-glykanů pomocí hmotnostní spektrometrie (MALDI-TOF/TOF) identifikovali strukturu se statisticky významně zvýšenou relativní intenzitou u pacientek s invazivním karcinomem prsu luminálního molekulárního profilu (ER⁺, HER2^–) podtypu NST/LB. Relativní intenzita tohoto N-glykanu byla zvýšená také u pacientek s NST/LX a s triple-negativním nádorem. Jedná se o strukturu, která by mohla být biologickým markerem klinicky pokročilejších agresivních karcinomů prsu.

Zdroj: Dosedělová L., Zahradníková M., Lattová E. a kol. Potenciální diagnostické sérové N-glykanové markery pro karcinomy prsu. Klinická onkologie 2019; 32 (suppl. 1): S76.

Duální inhibice HER2 kombinací trastuzumab/pertuzumab u časného karcinomu prsu

Trastuzumab a pertuzumab jsou léčiva, která významně změnila prognózu pacientek s HER2⁺ karcinomem prsu díky značnému prodloužení celkového přežití. Duální inhibice HER2 pomocí obou těchto látek v kombinaci s paklitaxelem nebo docetaxelem je standardní doporučenou léčbou 1. linie u pacientek s metastatickým/pokročilým karcinomem prsu. V neoadjuvantní léčbě vede duální inhibice HER2 především ke zvýšení podílu pacientek s kompletní patologickou remisí.

Studie fáze III APHINITY prokázala přínos přidání pertuzumabu k trastuzumabu + docetaxelu i v adjuvantní léčbě časného HER2⁺ karcinomu prsu. Přidání pertuzumabu významně snížilo výskyt recidiv invazivního onemocnění, zejména metastáz do jater, plic a mozku. Analýza podskupin ukázala největší přínos této strategie u pacientek s postižením lymfatických uzlin a s negativitou hormonálních receptorů na nádorových buňkách. Navíc byla zjištěna dobrá kardiologická i celková bezpečnost léčby. Nejčastější nežádoucí příhodou byl průjem, a to pouze během chemoterapie. Kombinace trastuzumabu a pertuzumabu je v adjuvantní a neoadjuvantní léčbě časného HER2⁺ karcinomu prsu schválena, zatím však není v ČR hrazena ze zdravotního pojištění.

Zdroj: Petráková K. Časný HER2-pozitivní karcinom prsu. XLIII. brněnské onkologické dny, vzdělávací sympozium podporované společností Roche, 11. 4. 2019. 

Možnosti imunoterapie triple-negativního karcinomu prsu

Metastatický triple-negativní karcinom prsu je onemocnění s omezenými terapeutickými možnostmi. Cílem současné léčby u tohoto nálezu je dlouhodobá kontrola onemocnění a udržení kvality života. Ukázalo se ovšem, že jde o silně imunogenní nádor charakterizovaný velkou infiltrací T lymfocyty, expresí PD-L1 (ligandu membránového proteinu programované buněčné smrti) a vysokou mutační náloží. To jsou vlastnosti, které naznačují možnost použití imunoterapie, především inhibitorů kontrolních bodů (checkpoints). Navíc bylo zjištěno, že zvýšená exprese PD-L1 je u triple-negativního karcinomu prsu spojena s kratším přežitím.

Studie fáze I s inhibitory PD-L1 atezolizumabem a pembrolizumabem ukázaly slibné výsledky zejména v 1. linii léčby triple-negativního karcinomu prsu. Studie fáze III IMpassion130, která porovnávala atezolizumab v kombinaci s nab-paklitaxelem se samotnou chemoterapií, prokázala přínos atezolizumabu z hlediska přežití bez progrese a celkového přežití zejména u nádorů s expresí PD-L1 > 1 %. Tato léčba ale zatím nebyla schválena.

Dosud je základem léčby triple-negativního karcinomu prsu chemoterapie. Zdá se však, že brzy bude možné využít u těchto nádorů s expresí PD-L1 imunoterapii, možná i duální inhibici PD-L1.

Zdroj: Petruželka L. Metastatický triple-negativní karcinom prsu. XLIII. brněnské onkologické dny, vzdělávací sympozium podporované společností Roche, 11. 4. 2019.

Inhibitory tyrosinkináz v nanostrukturách s cílenou afinitou k receptorům buněk karcinomu prsu – slibné výsledky in vitro

V rámci výzkumu, jehož snahou je zmírnit vedlejší účinky protinádorové terapie karcinomu prsu zacílením léčby pouze na nádorové buňky, byly analyzovány 3 inhibitory tyrosinkináz enkapsulované do proteinu ferritinu, který má afinitu k povrchovým receptorům buněk karcinomu prsu. Účinná látka uzavřená do biodegradabilní proteinové klece by mohla být intravenózně podána nemocným. K otevření ferritinu pak dochází až v cílové nádorové tkáni po internalizaci nanostruktur zprostředkované receptory nádorových buněk a jejich následném průniku do endosomů.

Vytvořené stabilní nanostruktury obsahující lenvantinib, kabozantinib a vandetanib vykázaly uspokojivou enkapsulační výtěžnost 20–80 % i vhodnou velikost 12 nm. Internalizace nanostruktur korelovala s expresí receptorů pro ferritin. Byly tak prokázány vhodné vlastnosti těchto nanočástic pro další testování in vitro na vybraných buněčných liniích.

Zdroj: Škubalová Z., Dostálová S., Bytešníková Z. a kol.  Příprava a charakterizace nanotransportérů inhibitorů tyrosinkináz pro cílenou terapii solidních malignit prsu. Klinická onkologie 2019; 32 (suppl. 1): S145.

Algoritmus dispenzarizace žen po léčbě ca prsu nebo s vysokým rizikem onemocnění

Rostoucí incidence maligních nádorů spolu se stagnací nebo poklesem úmrtnosti na tato onemocnění zvyšuje počet nemocných, které onkologové musejí sledovat. Možnost předat pacienty včetně žen po prodělaném karcinomu prsu po 10–15 letech sledování bez příznaků onemocnění do péče praktického lékaře je proto racionálním postupem.

Mamografický screening s frekvencí vyšetření každé 2 roky je v ČR určen pro všechny ženy starší 45 let s běžným populačním rizikem karcinomu prsu, které činí 8 %.

Ženy po léčbě karcinomu prsu je třeba sledovat z důvodu časného záchytu recidivy nebo druhostranného karcinomu prsu podle doporučení Evropské společnosti pro klinickou onkologii (ESMO), a to 1. a 2. rok po léčbě každých 4–6 měsíců, 3.–5. rok každých 6 měsíců a od 5. roku 1× ročně, vždy pomocí mamografického vyšetření a případně i ultrasonografie. Po 10–15 letech může být žena předána do péče praktického lékaře. Má být nadále každoročně mamograficky vyšetřena s případným ultrasonografickým vyšetřením axil. Lze připustit i schéma s ročním střídáním mamografie a ultrasonografie.

U žen s vyšším a vysokým rizikem vzniku karcinomu prsu (genetická mutace, empirické riziko > 20 %, stav po radioterapii hrudníku mezi 10. a 30. rokem věku) jsou doporučeny kontroly každých 6 měsíců od 25 (popř. 20) let věku se střídáním vyšetření pomocí magnetické rezonance a mamografie.

Zdroj: Schneiderová M., Procházková M., Rybníčková S. Algoritmus mammární dispenzarizace žen po léčbě karcinomu prsu a žen s vysokým rizikem vzniku karcinomu prsu – rozdíly proti klasickému mammárnímu screeningu běžné populace zdravých žen. Klinická onkologie 2019; 32 (suppl. 1): S36.

připravila MUDr. Zuzana Zafarová