Současné možnosti léčebného ovlivnění kostních metastáz u kastračně rezistentního karcinomu prostaty

Úvod

Odhaduje se, že až 20 % pacientů s nově diagnostikovaným karcinomem prostaty má již přítomné metastázy. Asi u jedné třetiny pacientů diagnostikovaných v časném stadiu dojde i přes léčbu k rekurenci onemocnění. Téměř všechny případy pokročilého karcinomu léčeného pomocí androgenní deprivace nakonec přejdou do stadia kastračně rezistentního karcinomu prostaty (CRPC), kde u více než 90 % pacientů vzniká metastatické postižení kostí, které může výrazně zhoršovat kvalitu života. Mohou se objevit bolesti a komplikace nádorového postižení skeletu (SRE – skeletal related events), mezi které patří míšní komprese, fraktury, nádorová hyperkalcémie, nutnost operačního řešení nebo potřeba paliativní radioterapie. Mezi látky s účinkem cíleným na kostní tkáň, které se používají u metastatického kastračně rezistentního karcinomu prostaty (mCRPC), patří kyselina zoledronová, denosumab a radium-223.

Kyselina zoledronová

Kyselina zoledronová je bisfosfonát, který snižuje výskyt SRE (o 36 % proti placebu), ale nebyl zjištěn jeho statisticky významný vliv na bolest, celkovou kvalitu života a výkonnostní stav nemocných (performance status). K nejčastějším nežádoucím účinkům patři únava, anémie, myalgie, horečka a otoky dolních končetin, jež však nevedou k přerušení léčby. U intravenózně podávaných bisfosfonátů je někdy z důvodu renální toxicity nutné snižovat dávky. Osteonekróza čelisti se vyskytuje asi u 1 % pacientů.

Denosumab

Denosumab je plně humánní monoklonální protilátka, která inhibuje kostní resorpci cestou blokování ligandu pro receptor aktivující nukleární faktor kappa B (RANK ligand, RANKL). Denosumab v porovnání s kyselinou zoledronovou významněji brání rozvoji SRE. V klinické studii fáze III, která zahrnovala 1904 pacientů, činil medián doby do první SRE ve skupině s denosumabem 20,7 měsíce a ve skupině s kyselinou zoledronovou 17,1 měsíce (p = 0,008). Podávání denosumabu také prodlužuje dobu přežití bez metastáz (o 4,2 měsíce proti placebu). Příznivý vliv na dobu přežití bez metastáz byl zjištěn i u pacientů s krátkým časem zdvojení PSA (PSADT).

Denosumab je dobře snášen, jeho dlouhodobou bezpečnost potvrdily studie s mediánem délky léčby 12 měsíců (maximální délka 5,6 roku). Pro prevenci hypokalcémie je při léčbě denosumabem doporučena suplementace vitaminu D a vápníku. Hypokalcémie je častější u pacientů s vysokou výchozí hladinou alkalické fosfatázy a vysokým performance status. Osteonekróza čelisti se vyskytuje asi u 2 % pacientů a je ve většině případů pozorována u pacientů se známými rizikovými faktory, jako jsou velké dentální výkony nebo špatná orální hygiena. Studie také potvrdily, že převedení pacientů z kyseliny zoledronové na denosumab není spojeno s vyšším výskytem nežádoucích účinků.

Radium-223

Radium-223 je alfa-zářič s afinitou ke kostem a je indikován k léčbě dospělých mužů s kastračně rezistentním karcinomem prostaty, symptomatickými metastázami v kostech a bez známých viscerálních metastáz. Prodlužuje celkové přežití pacientů i dobu do první SRE a má příznivý vliv na kvalitu života pacientů.

Závěr

Radium je první radiofarmakum prodlužující celkové přežití pacientů s mCRPC. Je možné jej kombinovat s antiandrogeny nebo chemoterapií a v porovnání s beta-emitéry má příznivější bezpečnostní profil. Byla prokázána superiorita denosumabu nad kyselinou zoledronovou. Významněji prodlužuje dobu do první SRE, může být podáván pacientům se selháním ledvin a klinickými studiemi byla prokázána bezpečnost jeho dlouhodobého podávání.

(blu)

Zdroj: Fragkoulis C., Gkialas I., Papadopoulos G., Ntoumas K. Current therapeutic options targeting bone metastasis in metastatic castration resistant prostate cancer. J BUON 2016; 21 (4): 787–791.