Hypofrakcionace: testováno, prokázáno

Podle jeho názoru je zde prostor pro diskusi, protože publikovaná data jsou poněkud nesourodá. Někteří odborníci se hypofrakcionace při léčbě karcinomu prostaty zastávají, jiní si myslí, že by do praxe uvedena být neměla. Jak ovšem vysvětlit tento rozpor?

Co vlastně víme o hypofrakcionované radioterapii? Diskuse o ní začala v roce 1999, kdy Brenner a Hall prohlásili, že vhodně designovaná hypofrakcionační schémata pravděpodobně udrží současnou úroveň zvládání tumoru a pozdních následků s logistickými a finančními výhodami, které menší počet frakcí přinese. Následkem toho výzkumníci z celého světa začali pořádat prospektivní studie, aby účinnost a bezpečnost tohoto postupu u karcinomu prostaty ověřili.

Týmy, které pracovaly na základě prokazování noninferiority (např. CHHiP, NRG Oncology 0415), tvrzení Brennera a Halla potvrdily. Studie designované k průkazu superiority (např. HYPRO) ji však nepotvrdily a upozorňují na akutní i pozdní toxické účinky spojené s hypofrakcionací.

HYPRO

Studie HYPRO sledovala muže se středně až vysoce rizikovým karcinomem prostaty (> 70 % z nich bylo vysoce rizikových). 5leté přežívání bez relapsu bylo zaznamenáno u 80,5 % účastníků s hypofrakcionací (95% CI 75,7–84,4) a u 77,1 % (95% CI 71,9–81,5) osob s konvenčním schématem ozařování (upravené hazard ratio [HR] 0,86; 95% CI 0,63–1,16; p_logrank = 0,36). Tyto závěry jsou v souladu s předchozími studiemi, ale není to přesvědčivý důkaz o superioritě a zvýšená toxicita tlumí nadšení z této metody.

CHHiP

Studie CHHiP porovnávala dva hypofrakcionační režimy (60 Gy ve 20 frakcích a 57 Gy v 19 frakcích) oproti konvenčnímu schématu o 74 Gy. Kritické hazard ratio pro noninferioritu činilo 1,208. Režim 60 Gy splnil požadavky velmi dobře – bez relapsu bylo 90,6 % (95% CI 88,5–92,3) osob (HR 0,84; 90% CI 0,68–1,03; p_NI = 0,0018), ale režim o 57 Gy již jednoznačné výsledky neměl – zde bylo bez příznaků 85,9 % (83,4–88,0) pacientů (HR 1,20; 0,99–1,46; p_NI = 0,48).

NRG Oncology 0415

Noninferiorita byla potvrzena i ve studii NRG Oncology 0415, jejíž výsledky byly konzistentní s CHHiP navzdory mnoha rozdílům v designu. Fakt, že obě tyto studie ukázaly HR < 1,0, by měl upokojit ty, kdo se obávají snížení účinnosti po zavedení hypofrakcionace.

Toxicita

U toxicity však již tak dobrá konzistence dat v těchto studiích není. Podle CHHiP měly akutní toxické účinky časnější maximum, než je tomu u konvenčního schématu, ale žádný rozdíl v dlouhodobém horizontu. Výzkumníci NRG Oncology 0415 zaznamenali mírný vzestup pozdních gastrointestinálních a urogenitálních nežádoucích účinků 2. stupně, nicméně v závažných reakcích rozdíl oproti klasickému režimu nebyl. Tento rozdíl není úplně překvapivý vzhledem k tomu, že biologická efektivní dávka byla u NRG o něco vyšší než u CHHiP (128,0 Gy oproti 120,0 Gy), z čehož autoři usuzují, že poměr α/β je u rekta a močového měchýře 3,0 Gy.

Závěr a diskuse

Měli by tedy radiační onkologové opustit stávající způsob radioterapie a uvést do praxe hypofrakcionaci? Autor tohoto článku, dr. Lee z Dukeovy univerzity, konstatuje, že nejspíše ne. Klinickým lékařům bude k averzi k hypofrakcionaci stačit zvýšení incidence nežádoucích účinků, zejména s ohledem na pacienty s velkou prostatou nebo klinicky signifikantní preexistující urinární dysfunkcí. Alternativou konvenčního schématu může být zatím pouze režim 60,0 Gy podaný ve 20 frakcích, kde nebyl vzestup NÚ zaznamenán. Takovýto režim může být s pacientem prodiskutován v rámci možností nabízené léčby.

(pez)

Zdroj: Lee W. R. Hypofractionation for prostate cancer: tested and proven. Lancet Oncol 2016 Jun 20; pii: S1470-2045(16)30150-4, doi: 10.1016/S1470-2045(16)30150-4 [Epub ahead of print].