Nadužívání kortikosteroidů jako závažný problém u ITP

Nežádoucí účinky KS u pacientů s ITP

Kortikosteroidy jsou stále velmi zásadní součástí 1. linie léčby imunitní trombocytopenie. Důvodů je několik: nízká cena, vysoká míra prvotní odpovědi a přijatelná krátkodobá toxicita. Nicméně je dobře známo, že prodloužené či opakované užívání KS je spojeno s významnou toxicitou. Průzkumy ukázaly, že více než 95 % pacientů s ITP, kteří byli léčeni KS, udávalo nežádoucí účinky, přičemž u více než třetiny tyto obtíže vedly ke snížení či vysazení této terapie.

Je doporučeno cíleně sledovat potenciální nežádoucí účinky KS, jakými mohou být poruchy nálady, iritace žaludku, hyperglykémie, nespavosti, myopatie či vzestup hmotnosti. Dlouhodobé komplikace zahrnují osteoporózu nebo například glaukom. Podávání KS zvyšuje riziko zlomenin kostí o 75 % ve 3 měsících od zahájení léčby a indukuje měřitelné ztráty kostní minerální denzity během 6 měsíců.

Z tohoto důvodu různá doporučení kladou důraz na krátkodobější podávání KS s maximem 6 týdnů u dospělých s ITP. Celkově lze odhadovat setrvalou odpověď ve smyslu počtu trombocytů v době ≥ 6 měsíců sledování na cca 30 %.

Reálná klinická praxe vs. doporučení

Předávkování kortikosteroidy u nově diagnostikované ITP je v literatuře dobře dokumentované, klinická praxe je však i nadále relativně nekonzistentní, pokud jde o schémata podávání těchto léků. Navíc KS jsou nejčastěji používanou strategií i ve 2. a 3. linii (v kombinaci s dalšími léky), kdy jsou podávány ve > 80 % případů. Různé průzkumy ukazují, že i po 3 měsících léčby epizody ITP je řada dospělých stále na monoterapii KS. I když se někdy zkouší tzv. pulzní léčba KS, důkazy o její efektivitě jsou omezené.

Z výše uvedených důvodů by měl být kladen důraz na prevenci nadužívání KS a časnější zařazení jiných léčebných možností, které jsou vhodnější z hlediska delšího používání.

Alternativy kortikosteroidů

Iniciální linie léčby ITP vedle KS většinou zahrnuje imunoglobuliny (IVIG) a v některých zemích například anti-D protilátky. Další linie zahrnují zejména agonisty trombopoetinových receptorů (TPO-RA), rituximab, fostamatinib či splenektomii.

Právě časnější kombinace KS s léky nyní považovanými za součást další terapeutické linie by mohla být klíčová pro celkové omezení nadužívání KS. Kombinace TPO-RA s KS má potenciál snížit expozici KS v prvních 4 týdnech léčby o třetinu, navíc je spojená s nižším rizikem závislosti na KS v dalších týdnech terapie.

Závěr

Je velmi důležité snažit se omezit toxicitu kortikosteroidů plynoucí zejména z jejich prodlouženého podávání. Právě proaktivní kombinace KS s jinými léčivy již v 1. linii léčby může být pro řadu pacientů prospěšná, stejně tak jako pečlivé sledování známek kortikoidové toxicity.  

(eza)

Zdroj: Cuker A., Liebman H. A. Corticosteroid overuse in adults with immune thrombocytopenia: cause for concern. Res Pract Thromb Haemost 2021; 5 (6): e12592, doi: 10.1002/rth2.12592.