Sekundární prevence KV onemocnění v ordinaci praktického lékaře

Úvod

Odhaduje se, že v roce 2015 trpěl KVO celosvětově každý 17. člověk. V současnosti mohou pacienti přežívat s chronickými formami KVO po prodělaných nefatálních příhodách (tranzitorní ischemická ataka /TIA/, cévní mozková příhoda /CMP/, infarkt myokardu, akutní končetinová ischémie ad.), čímž narůstá význam sekundární prevence.

Základní intervence a postupy v sekundární prevenci

Pacient po ischemické příhodě je ve zvýšeném riziku její recidivy v nadcházejících letech. Ve snaze jí zabránit je potřebná intervence stran rizikových faktorů:

• redukce hmotnosti při nadváze nebo obezitě
• zanechání kouření
• kompenzace krevního tlaku
• sledování glykémie, adekvátní léčba prediabetu a diabetu
• léčba dyslipidémie

V rámci sekundární prevence je často potřebná již „agresivní“ intervence. To znamená nečekat na efekt režimových opatření (úprava diety, pohybové aktivity a životního stylu), ale přímo začít také s farmakoterapií.

Antiagregace a antikoagulace

Kromě prevence uvedených rizik je důležitou součástí sekundární prevence také antiagregační, případně antikoagulační léčba. Monoterapie je dlouhodobá a měla by být prakticky doživotní. Při kombinační léčbě (duální antiagregace, antiagregace + antikoagulace apod.) se její délka odvíjí od rizika recidivy ischémie a rizika krvácení. Pacienti se posuzují individuálně. Podrobný rozbor je nad rámec tohoto sdělení.

Důležité je pacientům dostatečně zdůraznit nutnost adherence k terapii. Vynecháním léčby narůstá riziko recidivy ischemické příhody s možným fatálním následkem. Je přímo úměrné tíži nálezu u pacienta. Záleží například na míře stenóz periferních tepen a jejich hemodynamické významnosti nebo na rozsahu postižení koronárního řečiště.

Redukce hmotnosti

Je důležitá pro pacienty s nadváhou a obezitou. Nutí k úpravě stravování a pohybové aktivity, čímž příznivě ovlivňuje metabolická onemocnění (diabetes mellitus, prediabetes, dyslipidémii), hypertenzi, zlepšuje fyzickou kondici a toleranci zátěže. Doporučeno je alespoň 150 minut zátěže střední intenzity týdně (individuální výběr). Zejména pro jedince netrénované je však vhodnější zátěž zvyšovat pozvolna. Každá minuta pohybu je lepší než žádná.

Kouření

U pacienta s aterosklerotickým KVO by se měla opakovaně hodnotit motivace k zanechání kouření a je třeba nabízet aktivní pomoc s odvykáním. Povědomí o škodlivém vlivu kouření na zdraví je poměrně rozšířené. Navzdory tomu řada pacientů potřebuje v tomto směru podpořit. Vhodným nástrojem může být demonstrace cévního věku pomocí tabulek SCORE. K dispozici jsou dále náhražky nikotinu, farmakoterapie nebo asistence v odborných ambulancích pro odvykání kouření.

Hypertenze

Kromě ambulantních kontrol a monitorování je velmi důležitý pravidelný selfmonitoring, který pacient provádí v domácím prostředí. S léčbou by se v sekundární prevenci nemělo otálet a v indikovaných případech sáhnout přímo po kombinační léčbě. Systolický TK by se měl pohybovat okolo 130–140 mmHg, v určitých případech < 130 mmHg.

Diabetes a prediabetes

Pro screening je doporučeno vyšetření lačné glykémie nebo glykovaného hemoglobinu. Lékem volby zůstává metformin. Pacient s aterosklerotickým KVO profituje z léčby inhibitory sodíko-glukózového kotransportéru 2 (SGLT2i, glifloziny) a/nebo agonisty receptoru glukagonu podobného peptidu 1 (GLP-1RA), nejčastěji v kombinační léčbě při nedostatečném účinku metforminu. Využití SGLT2i rovněž u nediabetiků se srdečním selháním je v současnosti intenzivně diskutováno.

Dyslipidémie

Měla by být intenzivně léčena. Pacient s aterosklerotickým KVO je v kategorii velmi vysokého rizika, pro kterou je cílová hodnota LDL cholesterolu < 1,4 mmol/l. Farmakoterapie by se měla zahájit od LDL-c > 1,8 mmol/l. Pokud pacient prodělá na adekvátní léčbě další KV příhodu do 2 let od předchozí, spadá do kategorie extrémního rizika. Jeho cílová hodnota LDL-c je potom < 1,0 mmol/l. Toho již většinou nelze dosáhnout statiny a ezetimibem a je nutné přidat inhibitor proproteinkonvertázy subtilisin/kexin typu 9 (PCSK9i).

(iro)

Zdroje:
1. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM et al.; ESC National Cardiac Societies; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2021 Sep 7; 42 (34): 3227–3337, doi: 10.1093/eurheartj/ehab484.
2. Akyea R. K., Kai J., Qureshi N. et al. Secondary prevention of cardiovascular disease: Time to rethink stratification of disease severity? Eur J Prev Cardiol 2019; 26 (16): 1778–1780, doi: 10.1177/2047487319850957.