Přehled možností diagnostiky a léčby bércových vředů žilní etiologie − aktuální doporučení

Etiopatogeneze venózních bércových vředů 

Bércové vředy žilní etiologie jsou nejčastějším typem ulcerací na dolních končetinách. Představují významnou příčinu morbidity a jsou spojeny s vysokými náklady na léčbu, značným využíváním zdravotní péče, ztrátou pracovní produktivity a snížením kvality života. Příčinným mechanismem jejich vzniku je chronická žilní insuficience (ChŽI) s žilní hypertenzí, obliterací či refluxem, která vzniká v důsledku insuficience žilních chlopní, obstrukce žilního toku, arteriovenózních malformací nebo selhání svalové pumpy lýtka při nedostatku pohybu. Rizikové faktory vzniku žilních bércových vředů zahrnují věk nad 55 let, pozitivní rodinnou anamnézu ChŽI nebo bércových vředů, vyšší BMI, žilní trombózu nebo plicní embolii v anamnéze, vyšší počet těhotenství, nedostatek pohybové aktivity a reflux v hlubokém žilním systému dolních končetin.

Se špatnou prognózou jsou spojeny vředy s délkou trvání více než 3 měsíce, rány o průměru více než 10 cm, současný výskyt ischemické choroby dolních končetin, vysoký věk a vysoký BMI. Komplikace bércových vředů zahrnují infekci a spinocelulární karcinom kůže.

Diferenciální diagnostika žilních ulcerací

V diferenciální diagnostice bércových vředů žilní etiologie je třeba odlišit ulcerace ischemického a neuropatického původu. Žilné bércové vředy mají obvykle nepravidelný tvar a jasné okraje. Na spodině vředu bývá granulační tkáň a fibrin. Jsou provázeny příznaky, jakými jsou pocit těžkých nohou, svědění, mírná až střední bolest a otok, jež se zhoršují během dne a ustupují při elevaci končetin. Na bérci mohou být patrné také varixy, teleangiektázie, corona phlebectatica, bílá atrofie či lipodermatoskleróza. Arteriální bércové vředy (ischemického původu) bývají hluboké a lokalizované na přední straně bérce, dorzu nohy nebo prstech. Mívají suchou fibrózní spodinu a dalším nálezem je špatně hmatný pulz, chladné končetiny a prodloužený čas plnění žil. Bércové vředy neuropatického původu obvykle vznikají na plosce nohy na místě zvýšeného tlaku, jsou hluboké a obklopené mozolem. Objevují se nejčastěji u pacientů s diabetickou neuropatií.

Určení etiologie je důležité, protože terapeutické postupy používané u bércového vředu žilního původu mohou nepříznivě ovlivnit ulceraci ischemické etiologie. Iniciálně je potřeba provést neinvazivní duplexní ultrasonografii žil, vyšetřit arteriální pulz a změřit index tlaku kotník-paže. 

Konzervativní léčba

Léčbu bércových vředů žilní etiologie dělíme na konzervativní a chirurgickou. Konzervativní léčba zahrnuje péči o ránu, krytí, kompresi a farmakoterapii.

V péči o ránu je nutný débridement, který může být ostrý, enzymatický, mechanický, larvální či automatický. Jeho cílem je odstranění nekrotické tkáně vředu.

Krytí vředu by mělo podporovat vlhké hojení. Vybírá se dle lokalizace, velikosti, hloubky a míry exsudace, přítomnosti infekce, alergií, zápachu, frekvence převazů, pohodlí, ceny a dostupnosti. Bércové vředy jsou velmi často silně exsudující defekty, a proto je potřeba pečlivě zvolit superabsorbent s maximální absorpční a retenční kapacitou.

Standardem péče u pacientů bez arteriálního postižení je kompresní terapie. Jejím cílem je zmírnění otoku, bolesti a žilního refluxu a podpora hojení rány. Pro kompresivní terapii u pacientů s bércovými vředy je nutné použít tzv. krátkotažná obinadla, která mají:

• silný kompresivní účinek;
• vysoký pracovní tlak;
• nízký klidový tlak.

Kompresivní terapie je nedílnou součástí léčby bércových vředů žilní etiologie a je potřeba jí věnovat náležitou pozornost.

Hojení může pacient podpořit pravidelnou chůzí a cvičením končetinou v oblasti kotníku.

Z farmakoterapie má doložený účinek na urychlení hojení bércových v kombinaci s kompresní léčbou pentoxifylin. Využít lze i protizánětlivé a vazoaktivní účinky statinů. Pro zvýšení žilního tonu a snížení kapilární permeability se podávají venofarmaka jako saponiny, flavonoidy nebo mikronizovaná flavonoidní frakce. Mohou zmírnit otoky a další projevy a příznaky ChŽI. Vředy s jasnými známkami infekce je třeba léčit antibiotiky p.o., obvykle nejdéle po dobu 2 týdnů. Hyperbolická oxygenoterapie ani podtlaková léčba nejsou jako primární léčba žilních bércových vředů doporučeny z důvodu absence prokázaného přínosu.

Chirurgická léčba

Hojení vředu může urychlit časná operační nebo endovenózní ablace, která odstraní reflux v povrchových žilách. Kombinuje se s kompresní terapií a rovněž snižuje riziko recidivy bércového vředu. 

Refrakterní ulcerace

U vředů, jež nevykazují známky hojení ani po 4 týdnech standardní léčby, je třeba promptně zvážit dodatečnou terapii s využitím buněčných a tkáňových produktů. Jde o allogenní štěpy, produkty se zvířecí extracelulární matrix, humánní buněčné výrobky nebo výrobky z lidské amniové membrány. Kožní štěpy lze jako primární léčbu zvážit pouze u vředů o průměru > 25 cm. Pacienty s velkými, dlouhodobými nebo nehojícími se ulceracemi je vhodné odeslat na specializované pracoviště pro hojení ran.

Prevence recidiv

Až v 70 % případů bércové vředy žilní etiologie recidivují. V prevenci recidiv lze využít kompresní léčbu, elevaci končetin, pravidelnou žilní gymnastiku a chůzi jako podporu svalové pumpy lýtka, snížení tělesné hmotnosti a podávání venofarmak.

(zza)

Zdroj: Bonkemeyer Millan S., Gan R., Townsend P. E. Venous ulcers: diagnosis and treatment. Am Fam Physician 2019; 100 (5): 298−305.