Ošetření incizní rány v pooperační péči

Individuální přístup

Infekce rány je jedním z hlavních rizik, a to nejen v době, kdy je pacient dosud přítomen v nemocnici, ale i po propuštění.

Zásadním bodem péče je pravidelné a důsledné vyšetření rány a cílené pátrání po známkách infekce. Nedávné klinické studie ukazují na to, že přesné načasování převazu neovlivňuje riziko infekce v ráně, může se tedy postupovat individuálně.

Jedním z nejdůležitějších pomocníků v péči o operační ránu je propouštěcí zpráva, která zpravidla obsahuje konkrétní instrukce. Tyto instrukce sestavuje lékař, jenž je důkladně seznámen se stavem rány i s péčí, kterou vyžaduje, a zná také pacientův zdravotní stav. V některých zařízeních je běžné přikládat k propouštěcí zprávě také barevnou fotografii rány v době propuštění, což může výrazně pomoci v jejím ošetření v následujících dnech a snížit riziko potřeby opětovné hospitalizace. Velmi důležitým pomocníkem se v poslední době stávají řešení pro sdílení informací o terapii rány, kdy je žádoucí, aby k danému pacientovi a jeho léčené ráně mělo přístup více zdravotníků z různých míst (např. www.e-hojeni.cz).

Hojení operačních ran

Čisté rány

Odstranění nebo náhrada dosavadního obvazu je nevyhnutelný krok. Čisté a suché rány se obvykle kryjí paropropustným filmem, který se považuje za nejlepší z netkaných obvazů, umožňuje vizuální kontrolu rány a díky němu je možné i bez odkrývání rány rozeznat známky zánětu. Nejsou-li kontraindikace, mělo by být doporučeno sprchování, přičemž nejsou důkazy o tom, že by sprchování zvyšovalo riziko rozvoje infekce v ráně. Stehy či svorky se mohou odstranit po 7−10 dnech (pokud se jedná o končetiny, může být doba hojení do jejich extrakce delší).

Rány s časným rozvojem infekce

Velká část infekcí rány se rozvine až po propuštění z nemocnice a jejich včasná diagnostika je důležitá pro správnou léčbu. Povrchová infekce jako celulitida vypovídá o šíření infekce z povrchu do podkoží a podezření na ni bychom měli pojmout, pokud jsou přítomné symptomy jako bolest, citlivost, lokalizovaný edém, erytém nebo pokud jsou rána a její okolí horké. A při tom je důležité si uvědomit, že drobné abscesy v rankách po stehu nebo svorce nejsou řazeny do ranných infekcí jako takových.

Kožní stěry v místě neporušené kůže mívají nízkou výpovědní hodnotu. U secernující rány se doporučuje irigace a aspirace, ale málokdy se skutečně provádí. Vzorky by měly být transportovány do mikrobiologické laboratoře co nejdříve a pokud možno v tekuté formě. Nastane-li zpoždění, je uchování v lednici vhodnější než při pokojové teplotě.

Léčba povrchové infekce incizních ran by měla zahrnovat odstranění všech stehů či svorek, ale vždy je nutné se řídit konkrétním stavem rány. Preskripce antibiotik je vhodná, jestliže má pacient celkové symptomy (např. horečku) nebo pokročilé známky zánětu v ráně, jako je šířící se celulitida. Nicméně i prostý zásah, jakým je částečné otevření rány (i u pacientů s implantovanou síťkou), může být u většiny pacientů dostatečný, pokud antibiotika nepomáhají. Antibiotická terapie by měla být indikovaná tak, aby pokrývala nejpravděpodobnější příčinu infekce a zohlednila též míru a charakter bakteriální rezistence v dané geografické oblasti.

Čištění rány může být prováděno běžnou pitnou vodou z vodovodního řadu. Většina incizních operačních ran může být ponechána otevřená ke zhojení per secundam intentionem. Aplikace krycích materiálů závisí na charakteru rány.

Časné známky dehiscence rány

Pokud je přítomen hematom či serom, měl by být incidován nebo aspirován a drénován pro prevenci sekundární infekce. Jestliže je spojený s povrchovou dehiscencí, může být vyhojený s pomocí absorpčního krytí, například alginátového. Tekutina by měla být zaslána ke kultivaci a do doby získání výsledků by měla být podávána empirická antibiotická terapie. Malá povrchová dehiscence se může za pomoci tohoto postupu úspěšně vyhojit.

V terénu úplné dehiscence rány je vhodné ji překrýt silným sterilním obvazem a pacienta přepravit co nejrychleji do nemocnice.

Rány s komplexními krycími systémy

Podtlaková léčba ran (NPWT) přitahuje okraje k sobě, odstraňuje exsudát a infekční hmoty, redukuje otok, podporuje perfuzi a stimuluje růst granulační tkáně. Původně se používala výhradně v lůžkové péči, ovšem v posledních době se více přesouvá i do ambulantní sféry. Díky tomu je možné pacienty časně propouštět do domácí péče, což má kladný vliv na kvalitu života pacienta i na celkové ekonomické náklady léčby. Podtlakové metody je nyní možné používat také na incizní rány, což vede ke snížení rizika rozvoje ranné infekce a seromu. Základními prvky různých podtlakových systémů jsou vlastní pumpa, kanystr či drény, hydrofilmové krytí, pěna a hydrokoloidní obvazy. Volba konkrétní kombinace je komplexní proces, který by měl být individualizován s ohledem na potřeby pacienta.

(pez)

Zdroj: Sinha S. Management of post-surgical wounds in general practice. Aust J Gen Pract 2019; 48 (9): 596−599, doi: 10.31128/AJGP-04-19-4921.