Zhoršuje hereditární angioedém průběh onemocnění COVID-19?

Patofyziologie HAE

HAE je autosomálně dominantní dědičné onemocnění způsobené deficiencí nebo dysfunkcí inhibitoru C1-esterázy (C1-INH), která vede k přílišné aktivaci plazmatického kalikrein/kininového systému a systému proteinů kontaktní fáze, což má za následek zvýšené uvolňování bradykininu. Ten se poté váže na svůj receptor a spíná signální kaskádu, která vede ke zvýšení cévní permeability, lokální extravazaci plazmy a otoku tkáně. Kromě zvýšené hladiny bradykininu pozorujeme u pacientů s dysfunkcí C1-INH také aktivaci komplementu a fibrinolytické dráhy.

Deregulace bradykininové kaskády při koronavirové infekci

Virus SARS-CoV-2 se váže na extracelulární receptor ACE2 na povrchu hostitelského plicního endotelu, po vazbě viru se receptor internalizuje a virus tak vstupuje do buňky. Enzym ACE2 se podílí na odbourávání metabolitů bradykininu a jejich inaktivaci. Deplece enzymu ACE2 na povrchu buněk při infekci koronavirem tak může vést k hromadění bradykininových metabolitů, což by mohlo vyvolat negativní zpětnou vazbu odbourávání bradykininu, který zůstane navázán na své receptory na povrchu plicního endotelu a vyvolá vznik angioedému v plicní tkáni.

V odborné literatuře se objevila hypotéza, že dysfunkce spojené s HAE a patofyziologie COVID-19 tvoří smyčku recipročních interakcí, v níž mechanismy jednoho onemocnění potencují druhé.

Byl u pacientů s HAE pozorován těžší průběh onemocnění?

Brazilská studie dat pacientů s vrozenými poruchami imunity zahrnovala i 24 nemocných s HAE s potvrzenou infekcí SARS-CoV-2. U většiny mělo onemocnění COVID-19 mírný průběh, pouze 1 byl klasifikován jako středně těžký. U 3 pacientů proběhla infekce asymptomaticky. U 5 nemocných (35,7 %) se vyskytly ataky angioedému – 4 případy podkožních edémů (v 1 případě spojené s abdominální krizí) a 1 otok laryngu.

Francouzské Národní referenční centrum pro angioedém vytvořilo prospektivní registr pacientů s HAE, kteří se nakazili virem SARS-CoV-2. Na základě dat z tohoto registru bylo možné sledovat 13 nemocných (medián věku 37 let; 8 žen). Infekce probíhala symptomaticky u všech pacientů, u dvou nejstarších (65 a 85 let) se rozvinulo těžké respirační selhání s nutností oxygenoterapie a oba se uzdravili. U 4 pacientů (31 %) se v období rekonvalescence objevily ataky angioedému, jednalo se o osoby s horší kontrolou onemocnění (medián počtu atak 14/měsíc, rozptyl 4–36) oproti ostatním (medián počtu atak 2/měsíc, rozptyl 0,2–12).

Prospektivní studie hodnotící kvalitu života 67 pacientů s HAE během pandemie COVID-19 zahrnovala i 10 nemocných (medián věku 35,5 roku; 6 žen) s potvrzenou infekcí SARS-CoV-2. Během onemocnění COVID-19 se žádné ataky nevyskytly u 5 pacientů (50 %), 2 pacienti s těžkým HAE pozorovali signifikantní nárůst počtu atak během onemocnění ve srovnání s obvyklým stavem a u 3 pacientů se frekvence atak v průběhu akutního onemocnění nezměnila, nebo se dokonce snížila. U 4 pacientů (40 %) se vyskytl relativní nárůst počtu atak v období rekonvalescence. Autoři uzavírají, že ačkoliv byl soubor malý, nebyl u pacientů s HAE pozorován těžší průběh onemocnění COVID-19 ve srovnání s běžnou populací.

Jak očkovat pacienty s HAE?

Pro prevenci atak HAE po invazivních zákrocích se využívá krátkodobá profylaxe podáváním koncentrátu C1-INH. Současná doporučení výslovně nezmiňují nutnost profylaxe v případě intramuskulární injekce. Nizozemská studie hodnotila data 63 pacientů s HAE, kteří podstoupili očkování alespoň 1 dávkou vakcíny proti COVID-19 (48 pacientům byla aplikována mRNA vakcína, 15 vakcína s adenovirovým vektorem). Po aplikaci celkem 111 dávek bylo pozorováno 11 atak angioedému, 9 atak se vyskytlo po 1. dávce vakcíny. Všechny případy měly mírný nebo středně těžký průběh a většina byla řešena podáním záchranné medikace. Autoři studie uzavírají, že pacienti s HAE mohou být očkováni bez nutnosti podání krátkodobé profylaxe za předpokladu, že mají k dispozici účinnou záchrannou medikaci.

Závěr

Zdá se, že u pacientů s HAE nemá onemocnění COVID-19 těžší průběh oproti běžné populaci. Jedná se však o data z velmi malých souborů, proto je při jejich interpretaci třeba opatrnosti.

V průběhu onemocnění COVID-19 či v období rekonvalescence se mohou vyskytnout ataky angioedému, častěji u pacientů s hůře kontrolovaným onemocněním. Zatím není jasné, zda jsou ataky v období rekonvalescence specificky vyvolány koronavirovou infekcí.

(este)

Zdroje:
1. Xu Y., Liu S., Zhang Y., Zhi Y. Does hereditary angioedema make COVID-19 worse? World Allergy Organ J 2020; 13 (9): 100454, doi: 10.1016/j.waojou.2020.100454.
2. Bekassy Z., Lopatko Fagerström I., Bader M., Karpman D. Crosstalk between the renin-angiotensin, complement and kallikrein-kinin systems in inflammation. Nat Rev Immunol 2021 Nov 10: 1–18, doi: 10.1038/s41577-021-00634-8 [Epub ahead of print].
3. Goudouris E. S., Pinto-Mariz F., Mendonça L. O. et al. Outcome of SARS-CoV-2 infection in 121 patients with inborn errors of immunity: a cross-sectional study. J Clin Immunol 2021; 41 (7): 1479–1489, doi: 10.1007/s10875-021-01066-8.
4. Belbézier A., Arnaud M., Boccon-Gibod I. et al. COVID-19 as a trigger of acute attacks in people with hereditary angioedema. Clin Exp Allergy 2021; 51 (7): 947–950, doi: 10.1111/cea.13870.
5. Can Bostan O., Tuncay G., Damadoglu E. et al. Effect of COVID-19 on hereditary angioedema activity and quality of life. Allergy Asthma Proc 2021; 42 (5): 403–408, doi: 10.2500/aap.2021.42.210066.
6. Fijen L. M., Levi M., Cohn D. M. COVID-19 vaccination and the risk of swellings in patients with hereditary angioedema. J Allergy Clin Immunol Pract 2021; 9 (11): 4156–4158, doi: 10.1016/j.jaip.2021.08.039.