Těhotenství, porod a poporodní období u pacientek s VWD

Stanovení typu VWD i léčebného plánu

V souvislosti s těhotenstvím dochází fyziologicky k řadě změn v koagulačním systému. U žen s VWD je třeba sledovat změny v hladinách von Willebrandova faktoru (VWF) i jeho aktivitě, a také v hladinách koagulačního faktoru VIII (FVIII). Toto je vodítkem k naplánování zajištění během případných invazivních výkonů, při porodu a v šestinedělí.

U žen s bazálními hladinami VWF a FVIII > 30 U/dl se v závěrečné fázi těhotenství jejich hodnoty zpravidla normalizují a specifická hemostatická terapie tak obvykle není potřebná. Naopak u žen s bazálními hladinami sledovaných faktorů < 20 U/dl většinou dochází v průběhu těhotenství k nedostatečnému nárůstu hodnot, a je proto nezbytné podat specifickou léčbu. Je doporučeno stanovit hladinu aktivity VWF a FVIII minimálně 1× v průběhu III. trimestru. Riziko krvácení je nízké při hladině FVIII a aktivitě VWF > 50 U/dl.

Žena s VWD by měla mít před těhotenstvím dobře stanovený typ VWD, eventuálně podtyp u typu 2. Dále je vhodné mít otestovanou odpověď na desmopresin (DDAVP) u typů VWD, u kterých lze hypoteticky s jeho účinkem počítat (většinou u VWD typu 1; různé odpovědi lze očekávat u typu 2; u typu 3 z podstaty onemocnění nelze odpověď na DDAVP čekat). Pokud je test s DDAVP bez očekávané odpovědi nebo je tento lék u ženy kontraindikovaný, pak je třeba plánovat hemostatické zajištění substitučním koncentrátem VWF/FVIII. Nesmíme zapomínat, že dostupné plazmatické koncentráty mají různý poměr FVIII a VWF, s různými podíly heterogenních multimerů, což vyplývá z různých výrobních postupů.

Zajištění při villocentéze či amniocentéze

V případě odpovědi na DDAVP je u žen s VWD typu 1 právě tento lék volbou k zajištění invazivních výkonů, jakými jsou villocentéza či amniocentéza. Je třeba dodržet tekutinovou restrikci v průběhu minimálně 24 hodin od podání léku.

Porod

Je vhodné vyhnout se použití porodních kleští či vakuumextraktoru v průběhu porodu s ohledem na možný výskyt VWD u plodu.

Pacientky s VWD typu 1

U žen s VWD typu 1 se známou odpovědí na DDAVP a při FVIII a/nebo aktivitě VWF < 30 U/dl v období porodu je možno podat tento lék po nasazení svorky na pupečník a dále po dobu 3−4 dnů, zejména při provedení epiziotomie. Někdy je toto doporučováno − s kratší dobou podávání − také při hladině FVIII a/nebo VWF mezi 30 a 50 U/kg. V případě, že tento postup není možný, je doporučeno podat v pozdní fázi porodu koncentrát VWF/FVIII v dávce 40−60 IU/kg, opakovat 1× denně po dobu následujících 3 dnů a následně pokračovat po dobu 1 týdne v podávání kyseliny tranexamové.

Pacientky s VWD typu 2

U kvalitativního deficitu VWF, tedy VWD typu 2, jsou patofyziologické změny v těhotenství hůře předvídatelné.

U podtypu 2A se obvykle neupravují abnormality multimerů a VWF:RiCo zůstává významně snížen, na druhou stranu může dojít k významnému vzestupu hladin FVIII a antigenu VWF. Tyto pacientky obvykle potřebují léčbu koncentrátem VWF/FVIII. V přítomnosti vysokých hladin FVIII je potřeba volit spíše koncentrát s nižším obsahem FVIII. U žen po císařském řezu s podávanými koncentráty VWF/FVIII je možné s ohledem na měřené hladiny FVIII zvážit krátkodobě antitrombotickou profylaxi.

U podtypu 2B může dojít ke zhoršení trombocytopenie, je proto potřeba počet trombocytů velmi pečlivě monitorovat. Jedná se o relativně vzácné onemocnění a zkušenosti jsou omezené, nicméně publikovány jsou práce o podání trombokoncentrátů při poklesu počtu destiček pod 30 000/μl.

U žen s podtypem 2M bývá pozorována významná úprava hladin FVIII a antigenu VWF, nicméně aktivita VWF zůstává < 50 U/dl a i v této situaci je často nezbytné použít substituční terapii koncentráty VWF/FVIII.

V případě podtypu 2N je v průběhu těhotenství obvykle pozorována normalizace FVIII. Většinou může být těmto ženám podán DDAVP. V případě známé nedostatečné odpovědi na DDAVP je potřeba před porodem podat koncentrát s dávkou VWF 50 IU/kg, následně po dobu minimálně 3 dnů 30−40 IU/kg denně. Doporučené je denní monitorování hladiny FVIII a aktivity VWF. Kyselina tranexamová může být podávána po dobu až 14 dnů.

Pacientky s VWD typu 3

U žen s velmi vzácným 3. typem VWD je nutno plánovat porod za kontroly koncentráty VWF/FVIII. Tato substituční léčba je obvykle nezbytná po dobu 5−7 dnů s cílem udržet hladiny FVIII > 50 U/dl.

Poporodní krvácení

Hladiny FVIII a VWF obvykle klesají brzy po porodu k bazálním hodnotám. Po dobu 14 dní mohou být podávána perorální antifibrinolytika v prevenci výraznějšího krvácení při odlučování očistků.

(eza)

Zdroj: Castaman G., James P. D. Pregneancy and delivery in women with von Willebrand disease. Eur J Haematol 2019; 103: 73−79, doi: 10.1111/ejh.13250.