Rozvoj inhibitoru proti FIX u jednoho z dvojčat, která trpěla těžkou hemofilií B – kazuistika

Rozvoj inhibitoru u hemofilie B (HB) je vzácnou, ale vážnou komplikací, se kterou se setkáváme asi u 1–3 % jedinců. Podobně jako u hemofilie A mají genetické abnormity s kompletní absencí proteinu největší riziko rozvoje inhibitoru. Geneticky identická dvojčata jsou velmi vhodná pro poznávání faktorů prostředí, které mohou přispět k rozvoji inhibitoru. Indukce imunitní tolerance (ITI) je známou strategií léčby inhibitoru u hemofilie A, nicméně u HB je šance na úspěch významně nižší (pod 40 %).

Identická dvojčata byla narozena ve 38. gestačním týdnu. Dvojče A rozvinulo těžkou anémii spojenou s masivním kefalhematomem 2. den po porodu (léčena byla transfuzí erymasy a mražené plazmy). U obou chlapců byla krátce poté diagnostikovaná těžká forma hemofilie B. Dvojče A dostalo první dávku rekombinantního FIX (rFIX) ve 4 měsících věku po pádu na hlavu. Ve 12 měsících věku byl oběma chlapcům zaveden centrální žilní katetr a byla zahájena profylaxe s rFIX. Pro dvojče B šlo o první expozici rFIX. Po 7. dávce rFIX došlo u dvojčete B k velkému krvácení do gluteálního svalu, které bylo léčeno další dávkou substituční léčby. Bezprostředně po injekci pacient kašlal a zvracel, krátce poté se objevila třesavka a stoupla teplota. Při další dávce rFIX podané profylakticky se objevila hypotonie, symetrické křeče a vysoká teplota. Inhibitor FIX byl negativní, recovery FIX nebylo měřeno. Lékaři reakci považovali za infekci a pokračovali v profylaxi. Nicméně při další dávce rFIX se objevily jasné anafylaktické příznaky a generalizované křeče. Riziko anafylaxe bylo lékaři vyhodnoceno jako vysoké i pro dvojče A, a profylaxe proto byla u obou dětí přerušena. O 8 měsíců později byla zahájena modifikovaná desenzitizace pro FIX, která vedla k možnosti pokračování v profylaxi rFIX. Tento ale musel být u dvojčete B podáván vždy s antihistaminiky a protrahovaněji (30minutová infuze). Ve 2 letech věku byl u dvojčete B detekován nízký titr inhibitoru proti FIX (1,9 Bethesda jednotek, BU), který vedl k častějšímu podávání FIX a více krvácivým epizodám, nicméně nebyla zahájena žádná forma ITI. V mezidobí obě děti prodělaly chřipku, u dvojčete B i s pneumonií. V 6 letech pak dvojče B prodělalo neštovice, 2 měsíce poté stoupl titr inhibitoru na 13 BU. Četnost krvácivých epizod byla větší a omezovala pacienta v denních aktivitách. Lékaři proto zahájili ITI podáváním kombinace rFIX a rituximabu, která proběhla bez významnějších alergických reakcí a nerozvinuly se ani známky obávaného nefrotického syndromu. 16 měsíců po poslední dávce rituximabu dostávají oba chlapci rFIX profylakticky.

Autoři konstatují, že rozvoj inhibitoru pouze u jednoho z dvojčat je neobvyklý a jednoznačně je potřeba dalších studií k definování rizikových faktorů pro rozvoj inhibitoru u hemofilie B, které jsou spojené s prostředím. Vliv prodělaných infekcí na rozvoj inhibitoru u dvojčete B je nejasný. A ačkoliv si autoři uvědomují, že referovaná doba sledování je jistě omezená a riziko relapsu inhibitoru stále hrozí, úspěšná ITI již nyní poskytla možnost podávat dvojčeti B efektivní profylaxi a umožnila mu podílet se na aktivním životě spolu s jeho dvojčetem.

(eza)

Zdroj: Ranta S. et al. Identical but different: haemophilia B in monozygotic twins with inhibitor in one brother and subsequent successful immune tolerance induction. Haemophilia 28. května 2012 [Epub ahead of print]; doi: 10.1111/j.1365-2516.2012.02865.x