Inhibitor komplikuje léčbu hemofilie A, jeho tvorbě lze ale zabránit

Hemofilie A představuje onemocnění, jehož prognóza se rapidně zlepšila se vstupem koncentrátu faktoru VIII (FVIII) na trh. Jeho použití je bohužel u řady nemocných zatíženo vznikem inhibitoru, tedy aloprotilátek proti podávané látce. Molekulárním i klinickým prediktorům rizika rozvoje inhibitoru a metodám jeho prevence u lehké hemofilie A (HA, hladina faktoru VIII 5–40 U/dl) se věnovalo review uveřejněné loni v časopise Blood. Celoživotní riziko vzniku inhibitoru je podle něj vyšší, než se původně soudilo. Prevalence výskytu inhibitoru u nemocných s lehkou HA byla podle studie INSIGHT po 50 ED (exposure days) 6,7 %, po 100 ED už dokonce 13,3 %.

Lehká HA může být způsobena více než 150 různými mutacemi, z nichž některé jsou asociovány právě se zvýšeným rizikem vzniku inhibitoru. Ukázalo se, že pacienti, které postihují nejvýznamnější tři z těchto mutací (Arg593Cys, Tyr2105Cys, Arg2150His), mají už po 20 ED prevalenci přítomnosti inhibitoru 9,1 %. Genetické testování v čase diagnózy tak může napomoci v identifikaci nemocných s vysokým rizikem pro vznik inhibitoru a v následných změnách v jejich managementu.

Riziko vzniku inhibitoru může být, a to nejen u těchto pacientů, sníženo podáváním desmopresinu. Látka snižuje expozici koncentrátům FVIII, její účinnost je však zatížena významnou interindividuální variabilitou. Tento fakt dosud omezoval užití desmopresinu v klinické praxi, nově však byly popsány prediktory míry biologické odpovědi. Umožnila se tak zásadní klinická aplikace – selekce kandidátů, kteří budou z přidání desmopresinu do léčebného algoritmu profitovat. Odpověď na desmopresin bývá nízká u dětí a s přibývajícím věkem stoupá. Také v tomto případě hrají roli některé konkrétní mutace. Velkou odpověď lze pozorovat u výše zmíněných rizikových mutací, obecně malou odpověď pak vykazují nemocní s promotorovými, splicingovými a intronovými mutacemi. Odpověď na desmopresin je možné individuálně měřit pomocí infuzního testu, 1–4 hodiny po infuzi je měřena hladina FVIII, zjišťován je pak vzorec odpovědi a rychlost clearance. Vzhledem k tomu, že riziko vzniku inhibitoru zvyšuje také použití agresivní terapie při významném krvácení nebo operačním výkonu, mělo by být v takovém případě její podávání rovněž doplněno desmopresinem.

Již vzniklý inhibitor může spontánně vymizet, je však nutné přerušit terapii koncentráty FVIII. Většina nemocných je ale při tomto postupu ohrožena krvácivými komplikacemi. Řešení spočívá v dočasném podávání látek, které obchází FVIII v koagulační kaskádě (rekombinantní FVIIa, aktivovaný protrombinový komplex).

(ond)

Zdroj: Castaman G., Fijnvandraat K. Molecular and clinical predictors of inhibitor risk and its prevention and treatment in mild hemophilia A. Blood 2014 Oct 9; 124 (15): 2333–2336. doi: 10.1182/blood-2014-02-546127