Anti-CD20 monoklonální protilátka rituximab v léčbě získané hemofilie A

Rituximab, chimérická monoklonální protilátka namířená proti CD20 antigenu na povrchu B-buněk, se ve velké míře používá k léčbě hematologických malignit; v současné době se také stále více aplikuje v případě některých autoimunitních onemocnění. Následující článek pak poskytuje shrnutí dat dostupných v odborné literatuře k tématu léčby získané hemofilie A touto monoklonální protilátkou.

Získaná hemofilie A (AHA) je velmi vzácná porucha krvácení způsobená vznikem specifických autoprotilátek proti přirozeně se vyskytujícímu srážecímu faktoru VIII. Výskyt v populaci se odhaduje na 0,2 až 1 případ na milion obyvatel ročně, přesto bude číslo pravděpodobně vyšší, protože bezesporu ne všichni pacienti jsou evidováni. Střední věk manifestace se pohybuje mezi 60 a 70 roky, nemoc ve stejné míře postihuje ženy i muže. Krvácivé epizody jsou závažné a často mohou nastat spontánně nebo po menším traumatu. Pacienti jsou častěji postiženi krvácením do měkkých tkání než krvácením do kloubů, které je častější u vrozené formy. Klinický průběh může komplikovat řada hematologických malignit, zejména B-lymfoproliferativní poruchy, chronické lymfocytární leukemie a lymfomy.

Léčba AHA je zaměřena na zástavu potenciálně život ohrožujícího krvácení a dlouhodobou supresi autoprotilátek (inhibitorů). Inhibitory jsou obvykle eliminovány standardní imunosupresivní léčbou, kterou představují kortikoidy a cyklofosfamid. Ke kontrole krvácení se používá rekombinantní aktivovaný faktor VII (rFVIIa) a koncentrát aktivovaného protrombinového komplexu (APCC). Tímto postupem lze odstranit autoprotilátky u zhruba 70 % pacientů s AHA. V poslední době se pak, jako lék druhé linie, užívá rituximab.

První zkušenosti s léčbou AHA rituximabem byly popsány v roce 2001. Byl aplikován jak samostatně, tak i v kombinaci s dalšími imunosupresivními léky. V jedné ze studií byla pozorována vysoká míra odpovědi na terapii u pacientů (77 %), kteří dosáhli kompletní odpovědi. Kompletní odpověď je obvykle definována jako normalizace hladiny FVIII a inhibitory již nejsou detekovatelné. Částečná odpověď představuje více než 50% snížení titru inhibitoru a hladina FVIII je > 25 %. Kritéria pro kompletní a částečnou odpověď se mohou lišit, což by mohlo vysvětlit vysokou míru odpovědi (oproti jiným studiím s přísnějšími kritérii).

Údaje o výsledcích by měly být hodnoceny s opatrností. Dávkování bylo značně variabilní, od jedné nízké dávky po dvanáct standardních. Doba do odpovědi se také lišila od jednoho týdne po více než jeden rok. Obecně byla léčba rituximabem účinná, dobře tolerovaná, s nízkým výskytem časných či pozdních vedlejších účinků. Zároveň dosud nebyly hlášeny žádné komplikace infekčního charakteru.

V posledních letech se rituximab začal více používat v léčbě autoimunitních chorob. Jeho definitivní role při eradikaci inhibitorů u AHA vyžaduje řadu dalších hodnocení. Bohužel je vzhledem k vzácnosti tohoto onemocnění obtížné navrhnout a zrealizovat randomizované studie.

(ave)

Zdroj: D’arena G., Grandone E., Di Minno M. N., Musto P., Di Minno G. The anti-CD20 monoclonal antibody rituximab to treat acquired haemophilia A. Blood Transfus 2015 Sep 3: 1−7; doi: 10.2450/2015.0090-15.