Psychiatrická léčba na míru jako cesta ke stabilizaci pacientky s depresí, úzkostí a poruchami spánku – kazuistika

Anamnéza

Žena, 42 let, první kontakt s psychiatrií ve 33 letech, kdy absolvovala odvykací léčbu od alkoholu. 1 rok po léčbě docházela na doléčování. Po 3leté abstinenci přichází do naší ambulance pro depresivně-anxiózní problematiku, hypobulicko-apatický syndrom, poruchy spánku.

• Rodinná: Matka léčena na psychiatrii s panickými stavy; o 3 roky starší sestra – fobická symptomatika; otec – abúzus alkoholu. S rodinou je v pravidelném kontaktu, blíže má k matce.
• Osobní: Migrény, 2× epileptický paroxysmus (grand mal) v rámci odvykacího stavu, 1× porucha vědomí se záškuby končetin, konvulzivní synkopa 6/2017, CT mozku (2017) v normě.
• Alergie: Prach, pyl, roztoči, sezonní alergie.
• Vzdělání: SŠ s maturitou.
• Pracovní: V domácnosti, občasné brigády.
• Sociální: Vdaná 19 let, manželství hodnotí jako harmonické, 3 děti. U jedné dcery dg. epilepsie, ve stejnou dobu u manžela nově dg. roztroušené sklerózy – následně u pacientky kompenzačně zvýšený abúzus alkoholu.
• Abúzus: Ve 33 letech asi půl roku trvající zvýšený abúzus alkoholu, pila 1–2 l vína denně, podstoupila ústavní odvykací léčbu, při prvním kontaktu v naší ambulanci abstinovala 3,5 roku.

Průběh ambulantní léčby

První kontakt v naší ambulanci v červenci 2017 po prodělané konvulzivní synkopě v červnu 2017. I přes negativní nález na CT mozku rozvoj výrazné anxiózní problematiky, verbalizuje pálení na hrudi, brní ji ruce, má zvýšené obavy. Popisuje zvýšenou únavu, dyssomnii ve smyslu zhoršeného usínání i probouzení v noci, hypoprosexii, hypobulii, hypohedonii.

Zamedikována escitalopramem 5 mg, který byl po 2 týdnech navýšen na denní dávku 10 mg, efekt jen částečný, zlepšena bulie a prosexie, ale i při zátěžích menší intenzity návrat anxiety a somatizace. Proto denní dávka escitalopramu postupně navýšena na 20 mg. Na této medikaci pacientka půl roku, stav výrazně zlepšený, zvládá i vyšší zátěž bez somatizací, bulie a prosexie v normě, je však nutné relativně časté užívání hydroxyzinu na podporu spánku a zmírnění anxiety. I přes výrazné zlepšení verbalizuje objevující se pocity hypohedonie.

Na počátku roku 2018 zhoršení stavu – zvýšený stres v souvislosti se sebepoškozováním dcery, se kterou začala docházet na psychiatrii. V popředí dyssomnie a snížený apetit – BMI 18, dále hubne, proto k medikaci přikombinován mirtazapin 15 mg. S touto medikací se cítí lépe, úzkosti nemá, začala lépe spát, vrátila se jí i chuť k jídlu. V dubnu spokojená se spánkem, pochvaluje si, že přibrala 7 kg, současně v tomto období řeší u dcery rozvoj poruchy příjmu potravy a trvající sebepoškozování. V létě 2018 udává, že přibrala další 4 kg – má extrémně zvýšenou chuť na sladké ve večerních hodinách; přestože je BMI v normě, obává se dalšího přibírání, zároveň obavy z návratu poruch spánku při vysazení mirtazapinu.

Pacientka odeslána na komplexní odběry včetně hormonů štítné žlázy a jaterních testů. Provedené jaterní testy v normě, proto k medikaci escitalopramem přikombinován agomelatin 25 mg, po kterém však došlo k rozvoji insomnie. Sama si posléze vrátila do medikace mirtazapin 15 mg. Půl roku stav stabilizován včetně udržení stabilní hmotnosti, v únoru 2019 opět pociťuje nadměrné zvyšování hmotnosti, BMI 26, redukce se nedaří, proto doporučujeme změnu medikace.

V květnu 2019 k medikaci escitalopramem přikombinován trazodon, postupně titrován na 100 mg. Po 3 týdnech užívání udává trvající kolísání stavu, popisuje hypoenergii, intermitentní dyssomnii, pocity vyčerpání, které však sama dává do souvislosti se zvýšeným stresem. Snížený apetit od nasazení trazodonu, za měsíc zhubla o 4 kg.

Titrujeme dávku trazodonu AC na 150 mg. Jako první pacientka udává po následujících 2 týdnech úpravu usínání, po měsíci zlepšená chuť do aktivit, má radost i z běžných věcí, není unavená, nemá tendenci k přejídání, chuť k jídlu v normě, drží si hmotnost, se kterou je spokojená. Přetrvává občasné noční probouzení. Do medikace přikombinován trazodon s prodlouženým uvolňováním (prolong) – v denní dávce 150 mg; úprava nočního probouzení, trazodon AC snížen na 100 mg.

Po psychické stránce stav plně stabilizován, podařila se redukce dávky escitalopramu na 15 mg v kombinaci s trazodonem AC 100 mg a prolong 150 mg. Při setrvalém stavu v plánu další redukce escitalopramu.

MUDr. Jana Pluháčková
Psychiatrická ambulance, Praha 12