Mirtazapin v léčbě abstinenčního syndromu po užívání kortikoidů – kazuistika

Závislost na steroidních hormonech a jejich zneužívání

Abúzus steroidních hormonů se řadí do diagnostické kategorie F55.5 – zneužívání látek nevyvolávajících závislost. Nedávno se ovšem objevily důkazy o tom, že i tyto látky mohou závislost – včetně syndromu z vysazení – způsobovat. Jedním z příznaků vyvolaných vysazením je deprese.

Dobře popsáno je zneužívání anabolických steroidů, které bývá často spojeno s narušeným vnímáním obrazu vlastního těla. Méně se však ví o závislosti na glukokortikoidech, jednotlivých případů je totiž v literatuře k nalezení poměrně málo. Syndrom z vysazení (SWS − steroid withdrawal syndrome) je u glukokortikoidů tradičně míněn jako relaps onemocnění, které bylo léčeno, po jejich vysazení. Popisuje se ovšem i alternativní forma SWS, kdy pacienti trpí příznaky insuficience nadledvin, přestože hladina kortizolu v séru je normální. Předpokládá se, že je to způsobeno útlumem osy hypothalamus–hypofýza–nadledviny během kortikoterapie. Do této kategorie spadá i níže prezentovaná kazuistika.

Možnosti farmakoterapie

V léčbě deprese spojené s SWS se osvědčily selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), jsou popsány případy klinického zlepšení po fluoxetinu. Existují silné důkazy pro pozitivní efekt SSRI u poruch souvisejících se zkresleným vnímáním vlastního těla. Nevýhodou SSRI jsou časté nežádoucí gastrointestinální účinky, proto by v některých případech mohl být lepší volbou např. mirtazapin.

Popis případu

25letá žena indického původu si po 2 roky obstarávala 0,5 mg dexamethasonu a 2× denně jej užívala. Důvodem bylo její přesvědčení, že má příliš hubenou postavu, a tudíž horší šanci na uzavření manželství. Postupně se její hmotnost zvýšila až na nadváhu. Navíc se jí na kůži začaly objevovat depigmentace a zhoršil se spánek, který přerušovaly nepředvídatelné záchvaty hladu. Žena rovněž začala pociťovat nepříjemné pálení a bolesti v oblasti břicha. Dexamethason proto vysadila a vyhledala lékaře, který diagnostikoval iatrogenní Cushingův syndrom. Z anamnézy vyplynulo, že žena nikdy vážněji tělesně ani duševně nestonala.

Dexamethason byl opět nasazen a postupně byla během 2 týdnů snižována jeho dávka až do vysazení. Příznaky Cushingova syndromu se začaly lepšit, ale pacientka si stěžovala na psychické potíže. Popisovala ztrátu zájmu, podrážděnost, přerušovaný spánek, únavu během dne a pálení břicha. Psychiatrické vyšetření diagnostikovalo těžkou depresi a abúzus látek nevyvolávajících závislost.

Indikován byl escitalopram a benzodiazepiny s postupně se snižující dávkou. Po 10 dnech však byla léčba přerušena pro přetrvávající a intenzivnější pálení v břiše a jen minimální zlepšení nálady. Vzhledem k tomu, že SSRI mají GIT nežádoucí účinky, byl escitalopram nahrazen mirtazapinem, jenž byl pomalu titrován z dávky 7,5 mg na 22,5 mg během 4 týdnů. Již po 3 týdnech léčby pacientka při kontrole popsala zlepšení nálady, spánku a žádné další zhoršení pálivých pocitů v abdominální oblasti. Stav byl obdobný také na poslední kontrole po 12 týdnech léčby. Také již po dobu sledování neužívala žádné kortikoidy bez řádné preskripce.

Závěr

Mirtazapin působí duálně na presynaptické alfa-adrenergní auto- a heteroreceptory na noradrenalinových a serotoninových neuronech, čímž zvyšuje noradrenergní aktivitu na synapsích. Předpokládá se, že takto dokáže zvrátit nadledvinovou nedostatečnost u pacientů závislých na kortikoidech. Byť je deprese v rámci SWS popisována jako dočasná, u pacientky trvala 6 týdnů a následně došlo ke zlepšení po léčbě mirtazapinem, což svědčí pro pozitivní terapeutický efekt.

(kat)

Zdroj: Khanra S., Das S. Mirtazapine is effective in steroid withdrawal syndrome related depression: a case report. Clin Psychopharmacol Neurosci 2017; 15 (1): 73–75, doi: 10.9758/cpn.2017.15.1.73.