Deprese u neurologických onemocnění – poddiagnostikovaný problém

Deprese jako „celotělové“ onemocnění

Poznatky z výzkumu deprese ukazují, že jde nejen o poruchu nálady, ale především o systémové onemocnění ovlivňující více úrovní fungování organismu. Zasaženy jsou mozkové okruhy spojené s motivací, odměnou a regulací stresu, současně dochází k dysregulaci neuroendokrinní osy (zejména HPA), neurozánětlivým procesům a narušení neurotransmiterových přenosů (serotonin, dopamin, noradrenalin).

Deprese již v praxi bývá vnímána jako onemocnění, jemuž je třeba věnovat pozornost. U pacientů s neurologickým onemocněním se však přidává specifické riziko – některé příznaky deprese (únava, poruchy spánku či zhoršená kognice) mohou být překryty nebo zaměněny za projev základní neurologické diagnózy. Diagnostika proto může být obtížná a často je opomíjena​.

Neurologická onemocnění s vysokým výskytem deprese

Deprese se běžně vyskytuje u řady neurologických onemocnění. Až v:

• 50 % u Parkinsonovy nemoci,
• 40–60 % u roztroušené sklerózy,
• 20–70 % po cévní mozkové příhodě (CMP),
• 30 % u epilepsie.

Kromě biologických mechanismů se podílí na rozvoji depresivní poruchy také psychosociální zátěž a ztráta funkčních schopností. U migrény, chronické bolesti a dalších stavů, kde bolest a deprese sdílejí obdobné patofyziologické mechanismy, dochází k vzájemnému zhoršování obou poruch​. Nezanedbatelné je též depresogenní působení některých antiepileptik. Naopak dobrou zprávou je, že některé protizáchvatové léky vykazují antidepresivní účinky a efektivně se uplatňují v léčbě deprese a úzkostně-depresivní poruchy.

Diagnostická úskalí a rychlá pomoc v praxi

Jak ukazují recentní přehledy, deprese zůstává v neurologii poddiagnostikovaná. Důsledkem může být nedostatečná léčba neurologického onemocnění, což vede k dalšímu zhoršování fyzického i psychického stavu pacienta. Pečlivá anamnéza a diferenciální diagnostika s cílem odhalit depresivní poruchu může mít zásadní vliv na další prognózu.

Vhodným nástrojem pro orientační screening je dotazník PHQ-9 (viz níže), který lze snadno použít v ambulantní praxi. Pomáhá rychle vyhodnotit závažnost depresivních příznaků a rozhodnout o dalším postupu.

Vyhodnocení dotazníku:

(tíže deprese podle bodového skóre)

• 0–4 žádná deprese
• 5–9 mírná deprese (F320)
• 10–14 středně těžká deprese (F321)
• 15–19 těžká deprese (F322)
• 20–27 velmi těžká deprese (F322)

Možnosti antidepresivní léčby

Léčba deprese u pacientů s neurologickými poruchami by měla být individualizovaná a vycházet z jejich celkového stavu, komorbidit i užívané léčby. Léčebný postup zahrnuje nefarmakologické i farmakologické postupy a často si žádá multioborovou spolupráci.

Ve farmakoterapii deprese je možné volit z široké škály antidepresivních léků několika generací, s různým mechanismem účinku (SSRI, SNRI, IMAO, TCA…). Využít lze rovněž multimodálně působící antidepresiva (trazodon, agomelatin, vortioxetin…).

Pro mnoho neurologických pacientů je přitom žádoucí antidepresivum, které:

• nezhoršuje spánek ani kognitivní funkce,
• má anxiolytický účinek,
• neinterferuje s antikoagulancii nebo antiepileptiky,
• má nízký sedativní a anticholinergní účinek.

Trazodon (ve formě s okamžitým nebo prodlouženým účinkem) je multimodální antidepresivum s receptorovým působením. V nižších dávkách dominuje anxiolytický efekt a regulace spánku, při vyšších dávkách se uplatňuje i antidepresivní účinek. Trazodon má nízké riziko sexuálních dysfunkcí, nenarušuje REM fázi spánku a je dobře snášen polymorbidními pacienty.

Kdy konzultovat psychiatra

U těžších forem deprese, při suicidálních myšlenkách, psychotických příznacích nebo po neúspěšné léčbě je vhodná mezioborová spolupráce. Důležité je také posoudit lékové interakce, zvláště u pacientů s více diagnózami a složitou farmakoterapií.

Shrnutí pro praxi

• Deprese je častá, ale často přehlížená komorbidita neurologických diagnóz.
• Má negativní vliv na průběh i výsledek léčby – včasné rozpoznání a léčba zlepšují prognózu.
• Dotazník PHQ-9 může sloužit jako rychlá pomůcka pro vyhodnocení tíže depresivity v neurologické ordinaci.
• Antidepresivum trazodon je vhodnou volbou pro řadu pacientů s neurologickým onemocněním, zejména pokud jsou současně přítomné úzkost, poruchy spánku nebo jde o pacienta vyššího věku.
• Neurolog má důležitou roli ve včasné detekci i v zahájení léčby deprese – výhodná je též těsná spolupráce s psychiatrem.

(asa)

Zdroje:
1. Gregorio F. D., Battaglia S. The intricate brain-body interaction in psychiatric and neurological diseases. Adv Clin Exp Med 2024; 33 (4): 321–326. doi: 10.17219/acem/185689. 
2. Pagonabarraga J., Álamo C., Castellanos M. et al. Depression in major neurodegenerative diseases and strokes: a critical review of similarities and differences among neurological disorders. Brain Sci 2023; 13 (2): 318, doi: 10.3390/brainsci13020318.
3. Kroenke K., Spitzer R. L., Williams J. B. The PHQ-9: Validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern Med 2001; 16 (9): 606–613, doi: 10.1046/j.1525-1497.2001.016009606.x.
4. Češková E. Dlouhodobá léčba deprese u neurologických nemocí. Neurologie pro praxi 2023; 24 (6): 250–253.