Význam vyšetření deficitu železa u pacientů s chronickým srdečním selháním a možnosti léčby

Anémie a deficit železa u pacientů se srdečním selháním

Chronické srdeční selhání se ve vyspělých státech vyskytuje s prevalencí kolem 2 % a roční incidencí 0,4 %. Prevalence onemocnění narůstá a odhaduje se, že do roku 2030 se zvýší až o 50 %. Srdeční selhání je spojené se špatnou prognózou, rizikem opakované hospitalizace, sníženou tolerancí zátěže a špatnou kvalitou života. Je také charakterizováno přítomností řady kardiovaskulárních a nekardiovaskulárních komorbidit, jež dále zhoršují symptomy, kvalitu života a prognózu pacientů.

Mezi časté nekardiovaskulární komorbidity patří anémie a deficit železa. Anémie je podle kritérií WHO definována koncentrací hemoglobinu < 120 g/l u žen a < 130 g/l u mužů. Deficit železa se může vyskytovat nezávisle na anémii a je definován koncentrací ferritinu v krvi < 100 ng/ml nebo 100–199 ng/ml a sníženou saturací transferinu (TSAT) < 20 %. Je nutné si uvědomit, že ferritin je mimo jiné protein akutní fáze, a proto jeho koncentrace může být zvýšena u zánětů, nádorových onemocnění a chorob jater. Deficit železa se vyskytuje u pacientů s chronickým srdečním selháním nezávisle na anémii až v 55 % případů. Pokud se jedná o akutní srdeční selhání včetně akutní dekompenzace chronického srdečního selhání, může to být až u 80 % nemocných.

Etiologie, diagnostika a diferenciální diagnostika

Příčina deficitu železa je multifaktoriální: zvýšené ztráty, snížený příjem, porucha absorpce, porucha metabolismu železa – to vše jsou faktory, které mohou k rozvoji deficitu železa u srdečního selhání přispívat. V diferenciální diagnostice deficitu železa je vždy nutné vyloučit ztráty do gastrointestinálního, případně urogenitálního traktu. Deficit železa i bez anémie zhoršuje funkční kapacitu, funkci kosterních svalů a přispívá k akutní oběhové dekompenzaci u nemocných s chronickým srdečním selháním.

Aktuální guidelines Evropské kardiologické společnosti (ESC) pro diagnostiku a léčbu srdečního selhání doporučují provádět pravidelný screening anémie a deficitu železa u všech pacientů se srdečním selháním, a to vyšetřením krevního obrazu, koncentrace ferritinu a saturace transferinu (1).

Terapeutické možnosti

Korekce anémie pomocí analoga erytropoetinu darbepoteinu nepřinesla u pacientů s chronickým srdečním selháním pozitivní výsledky: nedošlo k ovlivnění rizika úmrtí a hospitalizace pro srdeční selhání, naopak se zvýšilo riziko tromboembolických příhod.

Naproti tomu léčba pomocí intravenózní aplikace karboxymaltózy železa byla u pacientů s chronickým srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí a deficitem železa spojena se zlepšením symptomů, větší tolerancí zátěže a -lepší kvalitou života.

U pacientů s akutní dekompenzací srdečního selhání byla i.v. substituce deficitu železa spojena se snížením rizika první hospitalizace pro srdeční selhání a úmrtí z kardiovaskulárních příčin. Perorální formy železa jsou v této indikaci neefektivní, a nejsou proto u pacientů se srdečním selháním doporučeny.

I.v. aplikace železa u pacientů se srdečním selháním a deficitem železa je nyní součástí guidelines ESC pro diagnostiku a léčbu srdečního selhání s cílem zlepšit symptomy, toleranci zátěže a kvalitu života nemocných s chronickým srdečním selháním a snížit riziko následné hospitalizace u pacientů po akutní dekompenzaci srdečního selhání (1). I.v. železo se aplikuje opakovaně až do dosažení úplné replece, kterou je možné monitorovat změnou koncentrace ferritinu.

prof. MUDr. Filip Málek, Ph.D., MBA
Kardiovaskulární centrum Nemocnice Na Homolce 

Literatura:
1. McDonagh T. A., Metra M., Adamo M. et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021 Sep 21; 42 (36): 3599–3726, doi: 10.1093/eurheartj/ehab368.