Současné (a budoucí) možnosti diagnostiky deficitu alfa-1-antitrypsinu

Deficit AAT jako poddiagnostikované onemocnění

Alfa-1-antitrypsin patří mezi inhibitory serinových proteáz. Při jeho vrozeném deficitu dochází k proteolýze alveolárních stěn a rozvoji CHOPN s emfyzémem. Projevit se může mimo jiné poškozením jater. Dle odhadů však toto onemocnění s autosomálně kodominantní dědičností není diagnostikováno až u 90 % pacientů.

Podle dat z amerického průzkumu mezi téměř 400 pacienty s deficitem AAT činil průměrný interval mezi prvními dechovými obtížemi a stanovením diagnózy v průměru 7,2 roku. 43,7 % pacientů do té doby navštívilo minimálně 3 lékaře − pouze ve 25,1 % případů stanovil diagnózu první lékař, u kterého byli vyšetřeni.

Progresi emfyzému lze zpomalit augmentační léčbou exogenním AAT. Proto má význam tyto pacienty aktivně vyhledávat a zahájit léčbu do nejdříve. Genetické poradenství navíc umožňuje identifikovat případné přenašeče či další pacienty v postižených rodinách.

Jaké jsou současné možnosti diagnostiky deficitu AAT?

Deficitem AAT je dle odhadů celosvětově postiženo kolem 3,4 milionu pacientů. Přenašečů je pak dalších 116 milionů. V naší populaci se nejčastěji vyskytují alely M (normální), S (střední deficit AAT v séru) a Z (těžký deficit) genu SERPINA1.

Genotypizace s identifikací alel tohoto genu by měla být provedena u všech pacientů s CHOPN. V případě nálezu defektní alely poté následuje stanovení hladiny AAT v séru. Do jedné ze studií bylo zařazeno celkem 515 480 takových pacientů. 14,4 % z nich mělo jiný genotyp než MM – alela Z byla identifikována u 5,9 % pacientů, u 0,4 % v homozygotní formě (ZZ). Průměrný věk subjektů s genotypem ZZ byl 53,7 roku, u pacientů s genotypem MM 58,4 roku, tedy o něco vyšší.

V posledních letech byla vyvinuta sada pro genotypizaci genu SERPINA1 pomocí hybridizace a PCR. Po extrakci DNA z krve pacienta nebo po stěru z bukální sliznice se testuje 14 nejčastějších mutací spojených s deficitem AAT se zaměřením na alely F, I, S a Z. Výsledky by měly být dostupné cca za 7 dní.

Novorozenecký screening

Názory na případné rozšíření novorozeneckého screeningu o detekci deficitu AAT se liší. Někteří argumentují například tím, že postižení plic i jater je při této genetické vadě v dětství spíše vzácné. V americké studii bylo u 107 038 novorozenců identifikováno 32 vzorků s dysfunkční alelou: 21 homozygotů ZZ nebo ZNull a 11 heterozygotů MZ nebo SZ. Prevalence těžkého deficitu AAT tak byla stanovena na 1 : 5097, v kombinaci s daty z rozsáhlé švédské populační studie byla odhadovaná prevalence 1 : 4455. Časná detekce deficitu AAT by však mohla mít přínos při edukaci stran rizikového chování spojeného s kouřením (nejen) v adolescenci nebo při výběru povolání.

Registry primární péče a edukace lékařů

Další zvažovanou možností je aktivní vyhledávání nekuřáků s CHOPN v registrech primární péče. V takovém případě by však bylo nutné zlepšit i diagnostiku samotné chronické obstrukční plicní nemoci.

Ve studii provedené ve Středisku pro léčbu veteránů (VAMC) v americkém Miami bylo např. 13,3 % osob starších 40 let vyhodnoceno jako rizikové stran rozvoje CHOPN. V této skupině byl při použití systému automaticky generovaných připomínek ošetřujícím lékařům pozorován nárůst provedených spirometrických vyšetření u rizikových pacientů z 24,4 na 83 %. Ve skupině se známou CHOPN potom z 58 na 84,2 %. U 43 % rizikových osob byla CHOPN nově diagnostikována, u 33 % pacientů se „známou“ CHOPN se jednalo o nesprávnou diagnózu. Hladina AAT byla stanovována až 4,2× častěji.

V další americké prospektivní studii byli aktivně vyhledáváni pacienti s prokázanou obstrukcí dýchacích cest při spirometrickém vyšetření. Po zavedení systému automaticky generovaných připomínek vzrostl počet pacientů testovaných na deficit AAT ze 4,7 na 15,1 %. Nedošlo však k signifikantnímu nárůstu v identifikaci nemocných s deficitem AAT.

Závěr

Pro včasné zahájení léčby deficitu alfa-1-antitrypsinu je klíčové především včasné stanovení diagnózy. V tomto ohledu je nutná edukace nejen lékařů, ale i laické veřejnosti. Výhodnější než celoplošný screening se přitom zdá být cílené testování pacientů s CHOPN nebo chronickým onemocněním jater neznámé etiologie.

(mafi)

Zdroje:
1. Brantly M., Campos M., Davis A. M. Detection od alpha-1 antitrypsin deficiency: the past, present and future. Orphanet J Rare Dis 2020; 15 (1): 96, doi: 10.1186/s13023-020-01352-5.
2. Stoller J. K. Detecting alpha-1 antitrypsin deficiency. Ann Am Thorac Soc 2016; 13 (Suppl. 4): S317–S325, doi: 10.1513/AnnalsATS.201506-349KV.