Máme vyšetřovat alfa-1-antitrypsin u všech pacientů s CHOPN?
Asi 1–2 % pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) mají deficit alfa-1-antitrypsinu (AAT). Jedná se o poddiagnostikovanou genetickou poruchu, jež vede k rychlé progresi CHOPN, zpočátku je přitom dobře terapeuticky ovlivnitelná. Proto je třeba zlepšit záchyt nemocných v časných stadiích. Zásadní úlohu v tom mohou sehrát praktičtí lékaři.
Deficit alfa-1-antitrypsinu
Mutace genu SERPINA1 jsou příčinou nedostatečné sérové hladiny AAT nebo tvorby dysfunkčního proteinu. AAT chrání plicní parenchym před proteolytickým poškozením. Deficit AAT (AATD) často vede k časnému rozvoji CHOPN a rychlé progresi emfyzému plic. Odhadovaná prevalence AATD v USA je 1 : 4000−5000. AATD může vést také k poškození jater v důsledku intracelulární akumulace Z-varianty AAT v hepatocytech (ta vzniká při mutaci v podobě „alely Z“ genu pro AAT, která se může u jedince vyskytovat buď v jedné, nebo ve dvou kopiích). Obvykle se rozvíjí jaterní cirhóza, jež s sebou nese riziko hepatocelulárního karcinomu.
Klinické projevy a záchyt deficitu AAT
Nejčastější klinickou manifestací AATD je tedy onemocnění dýchacího systému a/nebo jater. Diagnostika AATD by měla být součástí doplňkového a diferenciálně-diagnostického vyšetřování po stanovení diagnózy CHOPN a jaterního onemocnění nejasné etiologie. Podle doporučení WHO je třeba testovat na AATD všechny pacienty s CHOPN bez ohledu na klinické charakteristiky onemocnění. Podezření na AATD ovšem zvyšují některé známky, zejména časný rozvoj emfyzému, přítomnost bronchiektázií a rodinná anamnéza AATD, CHOPN nebo jaterní cirhózy. U pacientů jsou obvykle přítomné příznaky připomínající astma (noční kašel, sípání, dušnost, bolest nebo tlak na hrudi). Proto je vhodné na AATD vyšetřit také dospělé osoby s astmatem, které není zcela reverzibilní po podání bronchodilatans.
Stanovení diagnózy deficitu AAT
AATD se stanoví laboratorně na základě hladiny AAT v krvi a zjištění genotypu a fenotypu AAT. Testování sérové hladiny AAT je běžně dostupné. Vysoké riziko emfyzému je spojeno s hladinou < 0,6 g/l. Je třeba mít na paměti, že koncentrace AAT, který je zároveň reaktantem akutní fáze, stoupají při infekci, těhotenství a po očkování. Proto je třeba testovat pacienty v klinicky stabilním stavu nebo současně stanovit C-reaktivní protein. K potvrzení AATD u osob s nízkou hladinou AAT je nutné vyšetření genotypu a fenotypu AAT, a to buď z krve (suchá kapka), nebo z bukálního stěru. Vzorek je třeba odeslat do specializované laboratoře.
Léčba deficitu AAT
Léčbu AATD vede praktický lékař ve spolupráci se specialistou na AATD. Terapie je farmakologická i nefarmakologická. Pacienti mají přestat kouřit, vyhýbat se znečištěnému prostředí (také v zaměstnání) a účastnit se plicní rehabilitace. Léčba CHOPN je stejná jako u pacientů bez AATD. U nemocných s minimálně střední obstrukcí dýchacích cest (FEV1 < 60 %) a sérovou hladinou AAT <0,5–0,8 g/l je doporučena tzv. augmentační léčba AAT – i. v. podávání lidského purifikovaného AAT. Má prokázaný vliv na zpomalení poklesu plicních funkcí a progrese emfyzému. Důležitá je časná léčba. Naopak u pacientů s postižením jater není augmentace AAT doporučena, protože zde poškození vzniká akumulací polymeru AAT.
Další informace o onemocnění a jeho léčbě lze nalézt například na webu www.alpha1.org.
Závěr
V záchytu AATD hrají zásadní roli praktičtí lékaři. Měli by vyloučit tuto genetickou poruchu u všech pacientů s CHOPN. Diagnóza se stanovuje laboratorně, nikoliv klinicky. Toto testování a větší povědomí o AATD může významně pomoci zlepšit péči o nemocné s CHOPN a předejít jejím těžkým stadiím.
(zza)
Zdroj: Lascano J. E., Campos M. A. The important role of primary care providers in the detection of alpha-1 antitrypsin deficiency. Postgrad Med 2017; 129 (8): 889−895, doi: 10.1080/00325481.2017.1381539.
Líbil se Vám článek? Rádi byste se k němu vyjádřili? Napište nám − Vaše názory a postřehy nás zajímají. Zveřejňovat je nebudeme, ale rádi Vám na ně odpovíme.
