Snížení LDL cholesterolu v prevenci kardiovaskulární morbidity a mortality – výsledky rozsáhlé metaanalýzy

Úvod

LDL cholesterol je jedním z hlavních rizikových faktorů rozvoje aterosklerotického kardiovaskulárního onemocnění. Současná evropská doporučení ESC/EAS z roku 2019 podtrhují zásadní význam individuálního KV rizika (vycházejícího z tabulek SCORE) pro volbu i intenzitu hypolipidemické terapie. Cílové hodnoty LDL-c jsou dle současných doporučení následující:

• < 3,0 mmol/l u pacientů s nízkým rizikem
• < 2,6 mmol/l u pacientů se středním rizikem
• < 1,8 mmol/l u pacientů s vysokým rizikem
• < 1,4 mmol/l u pacientů v sekundární prevenci nebo s velmi vysokým rizikem v primární prevenci

Současně by mělo být cílem snížení vstupní hodnoty LDL-c o 50 %. Každé snížení LDL-c, jehož se při terapii podaří dosáhnout, se však počítá a působí příznivě. O tom svědčí i analýza publikovaná v časopisu Lancet Diabetes & Endocrinology.

Metaanalýza

Do metaanalýzy bylo zařazeno celkem 52 prací dostupných k 15. červnu 2019 v databázích Medline, Embase a Cochrane. Šlo o randomizované kontrolované studie čítající celkem 327 037 subjektů a zkoumající účinnost a bezpečnost hypolipidemik (statinů, ezetimibu a inhibitorů PCSK9) užívaných v monoterapii či kombinaci v rámci primární nebo sekundární prevence. Cílem bylo posoudit vliv snížení hladiny LDL-c na riziko významné cévní příhody (úmrtí z KV příčin, nefatální akutní infarkt myokardu, ischemická cévní mozková příhoda nebo nutnost koronární revaskularizace).

Výsledná zjištění

Každé snížení LDL-c o 1 mmol/l bylo spojeno s poklesem relativního rizika (RR) významné cévní příhody o 19 % (RR 0,81; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,78–0,84; p < 0,0001). Podobný trend byl patrný ve všech podskupinách pacientů s výchozími hodnotami LDL-c ≤ 2,6 mmol/l, 2,61–3,40 mmol/l, 3,41–4,10 mmol/l a ≥ 4,11 mmol/l. Mezi jednotlivými hypolipidemiky nebyl pozorován rozdíl. V případě použití statinů činilo RR 0,79 (0,75–0,89), u ezetimibu 0,83 (0,78–0,89) a u inhibitorů PCSK9 0,85 (0,80–0,90; p < 0,0001 pro všechna srovnání). V podskupině pacientů (n = 22 860) s hladinou LDL-c < 2,07 mmol/l bylo pozorováno snížení relativního rizika o 17 % (RR 0,83; 95% CI 0,75–0,92; p = 0,001).

O něco větší snížení relativního rizika bylo zaznamenáno u pacientů s nižším 10letým KV rizikem (změna RR na každých 10 % 10letého KV rizika 0,97; 95% CI 0,95–0,98; p < 0,0001) a osob ve věku 50−75 let (změna RR na každých 10 let věku 0,92; 95% CI 0,83–0,97; p = 0,015).

Nebyl pozorován rozdíl ve snížení RR u pacientů v závislosti na (ne)přítomnosti diabetu, chronického onemocnění ledvin (definováno jako odhadovaná glomerulární filtrace < 1 ml/s na 1,73 m²) nebo na pohlaví. U pacientů bez srdečního selhání bylo snížení RR větší než u pacientů s tímto onemocněním, rozdíl však nebyl statisticky významný.

Užívání statinů bylo spojeno s elevací aminotransferáz (RR 1,67; 95% CI 1,35–2,05; p < 0,0001) a kreatinkinázy (RR 1,71; 95% CI 1,05–2,79; p = 0,031) u pacientů s intenzivnější hypolipidemickou terapií. Roční míra těchto nežádoucích účinků však činila pouze 0,28 a 0,12 % na pacientorok. Obávané zvýšené riziko myalgie, myopatie a rhabdomyolýzy nebylo patrné. Užívání ezetimibu nebylo spojeno s významně zvýšeným rizikem nežádoucích účinků. V případě inhibitorů PCSK9 byly naopak hlášeny reakce v místě vpichu (RR 1,79; 1,24–2,59; p = 0,002 v porovnání s placebem).

Závěr

Každé snížení LDL-c o 1 mmol/l znamená pokles rizika významné KV příhody bez ohledu na výchozí hodnotu LDL-c, pohlaví a (ne)přítomnost diabetu nebo chronického onemocnění ledvin. Pacienti s nižším 10letým KV rizikem a osoby mladší při tom profitují ze snížení LDL-c podobně jako rizikovější a starší pacienti.

(mafi)

Zdroje:
1. Wang N., Fulcher J., Abeysuriya N. et al. Intensive LDL cholesterol-lowering treatment beyond current recommendations for the prevention of major vascular events: a systematic review and meta-analysis of randomised trials including 327 037 participants. Lancet Diabetes Endocrinol 2020; 8 (1): 39–49, doi: 10.1016/S2213-8587(19)303088-2.
2. Češka R. a kol. Interna (3., aktualizované vyd.). Triton, Praha, 2020: 284.