Časné nasazení sakubitrilu/valsartanu po exacerbaci srdečního selhání

Úvod

Akutní dekompenzované srdeční selhání je v západních zemích nejčastějším důvodem hospitalizace. Pacienti s anamnézou dekompenzace srdečního selhání mají vysoké riziko opakovaných hospitalizací i úmrtí, a to zejména těsně po propuštění z nemocnice: do 30 dnů dojde k rehospitalizaci až u 25 % a k úmrtí až u 10 % nemocných. Doba v průběhu hospitalizace nebo těsně po ní tak představuje jedinečné časové okno, ve kterém je příležitost toto riziko snížit pomocí včasného nasazení doporučené léčby.

Cíl studie TRANSITION

Inhibitor receptoru pro angiotenzin a neprilysinu sakubitril/valsartan ve studii PARADIGM-HF prokázal časný účinek na snížení rizika hospitalizace u ambulantních pacientů se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí (HFrEF). Data z registrů však naznačují, že jen zlomek pacientů, u kterých by po hospitalizaci pro akutní dekompenzované HF bylo indikováno nasazení sakubitrilu/valsartanu, tuto léčbu v době dimise skutečně užívá. Jednou z příčin může být nedostatek údajů o bezpečnosti a účinnosti nasazení sakubitrilu/valsartanu za hospitalizace. Nalezení optimálního momentu pro iniciaci léčby bylo cílem klinické studie TRANSITION.

Metodika a průběh

Tato multicentrická randomizovaná otevřená studie, do níž se zapojila i pracoviště v Česku a na Slovensku, srovnala dvě modality zahájení léčby sakubitrilem/valsartanem. Pacienti (n = 1002) ve věku ≥ 18 let hospitalizovaní pro akutní dekompenzované srdeční selhání (de novo či v terénu chronického HFrEF) byli stratifikováni podle užívání inhibitorů systému renin – angiotenzin před hospitalizací (ACEi/ARB/žádný z nich).

Po stabilizaci stavu byli nemocní z každé skupiny randomizováni k nasazení sakubitrilu/valsartanu buď ≥ 12 hodin před propuštěním, nebo mezi 1. a 14. dnem po propuštění. Počáteční dávka činila (dle doporučení) 24/26 mg nebo 49/51 mg 2× denně a byla titrována nahoru či dolů dle snášenlivosti.

Primárním výstupem studie byl podíl pacientů, kteří dosáhli po 10 týdnech léčby cílové dávky 97/103 mg sakubitrilu/valsartanu 2× denně.

Výsledky

První dávka sakubitrilu/valsartanu byla první skupině podána průměrně 1 den před propuštěním, druhé skupině průměrně 1 den po propuštění. Srovnatelný podíl pacientů v obou skupinách dosáhl po 10 týdnech cílové dávky 97/103 mg 2× denně (45,4 vs. 50,7 %; viz graf). To ukazuje na srovnatelnou snášenlivost obou přístupů.

Podíl pacientů, kteří dosáhli a po dobu alespoň 2 týdnů před 10. týdnem udrželi buď dávku 49/51 mg, nebo dávku 97/103 mg 2× denně, byl 62,1 vs. 68,5 %, pro jakoukoliv dávku to bylo 86,0 vs. 89,6 % (viz graf).

Ukončení léčby z důvodu nežádoucích příhod se objevilo u 7,3 oproti 4,9 % pacientů (viz graf).

Graf  Primární a sekundární výstupy studie TRANSITION

Závěr

Zahájení léčby sakubitrilem/valsartanem u širokého spektra pacientů stabilizovaných po epizodě akutní dekompenzace srdečního selhání je – ať už za hospitalizace nebo časně po propuštění – dobře proveditelné. Přibližně polovina pacientů během 10 týdnů dosáhne cílové dávky. Časné nasazení sakubitrilu/valsartanu by tak mohlo být klíčem ke snížení vysoké mortality a rizika rehospitalizace těchto pacientů.

(luko)

Zdroj: Wachter R., Senni M., Bělohlávek J. et al.; TRANSITION Investigators. Initiation of sacubitril/valsartan in haemodynamically stabilised heart failure patients in hospital or early after discharge: primary results of the randomised TRANSITION study. Eur J Heart Fail 2019 Aug; 21 (8): 998–1007, doi: 10.1002/ejhf.1498.