Chirurgická léčba diabetu 2. typu

Byl to běh na dlouhou trať

Poznatky, že diabetes mellitus 2. typu (DM2) lze zlepšit, nebo dokonce zcela vyřešit chirurgickými zákroky, jsou diskutovány již téměř 100 let. Zprávy z počátku 20. let 20. století ukázaly, že gastrointestinální (GI) operace vředů či nádorů mohly být příčinou dramatického zlepšení diabetu. Po nástupu bariatrických operací v 50. letech začala být pozorování remise diabetu po GI operaci hlášena stále častěji.

Experimentální důkaz, že GI anatomie může přímo ovlivnit homeostázu glukózy, poskytl na počátku 21. století mechanické zdůvodnění použití operace jako cílené léčby diabetu. Summity odborníků DSS-I a DSS-II posoudily klinické důkazy včetně výsledků řady randomizovaných klinických studií (RCT) provedených během uplynulé dekády, což vyústilo ve zpracování těchto pokynů.

    

Metodologie vzniku doporučení

• Organizační výbor DSS a 5 partnerských diabetologických organizací (ADA, IDF, Diabetes UK, CDS, Diabetes India) – zadaly úkol mezinárodní multidisciplinární skupině 48 odborníků, aby vytvořili soubor vědecky podložených doporučení k chirurgické léčbě diabetu mellitu 2. typu (DM2).
• Dva nezávislí moderátoři zkoordinovali hodnocení vědeckých podkladů skupiny. K vývoji konsensu pro 32 vědecky podložených závěrů byla použita série dotazníků vypracovaných podle metody Delphi.
• Koncept doporučení byl volně přístupný k připomínkování ze strany dalších odborníků v oboru a publika na Světovém kongresu intervenční léčby diabetu (WCIDT) 2015, který se konal v Londýně.
• Výbor odborníků definoval při osobním setkání finální konsensuální dokument. Pokyny byly následně předloženy k formální ratifikaci příslušným profesním organizacím.

    

Jak operace zlepšuje diabetes

Metabolická operace mění různé mechanismy GI fyziologie, která je zapojená do regulace metabolismu.^{3, 4}

Vzhledem ke své úloze při metabolické regulaci představuje GI trakt pro management DM2 klinicky a biologicky smysluplný cíl.²

 

  

  

Klinické důkazy

11 randomizovaných klinických studií (důkaz 1. stupně), stejně jako dlouhodobé případové studie (důkaz 2. stupně) hodnotící výsledky chirurgických výkonů u pacientů s nadváhou/obezitou s DM2, ukazují, že důsledkem metabolických operací je:

• větší zlepšení glykemické kontroly (důkaz 1. stupně)
• snížení spotřeby léčiv (důkaz 1. stupně)
• snížení rizika vzniku kardiovaskulárních onemocnění (KVO) (důkaz 1. stupně)
• snížení incidence infarktů myokardu (IM), cévních mozkových příhod (CMP), onkologických onemocnění a celkové mortality (důkaz 2. stupně)
• větší úbytek hmotnosti (důkaz 1. stupně)
• lepší kvalita života (důkaz 1. stupně)

  

Pravděpodobnost remise onemocnění

U podstatného podílu pacientů (mezi 30 a 60 %, v závislosti na typu výkonu) dochází k trvalé (≥ 5leté) normalizaci hladiny krevního cukru bez potřeby pokračovat ve farmakologické léčbě (remise onemocnění).

Ekonomický profit

Ekonomické analýzy rovněž prokázaly, že chirurgická terapie diabetu je nákladově efektivní. Náklady na získání roku kvalitního života (index QALY) činí přibližně 3200–6500 USD, což je daleko méně než 50 000 USD/rok kvalitního života (což je považováno za přiměřený náklad).

   

   

Se zavedením laparoskopických (minimálně invazivních) přístupů, modelů multidisciplinární péče a specializovaných vysokoobjemových center došlo v posledních dvou dekádách k dramatickému snížení mortality a morbidity u bariatrické/metabolické operace. Laparoskopický výkon kromě toho umožňuje dřívější zotavení z operace a minimalizuje délku hospitalizace.

   

  

Indikace pro chirurgickou léčbu

Nyní máme dostatek klinických a mechanických důkazů, které podporují zařazení metabolické operace mezi výkony v rámci terapie diabetu pro pacienty s DM2 a obezitou.²

  

Pozn.:

• Metabolická operace by měla být doporučovanou volbou pro léčbu DM2 u vhodných kandidátů s obezitou III. stupně (BMI ≥ 40 kg/m²), bez ohledu na míru glykemické kontroly nebo komplikovanosti režimů snižování glukózy, stejně jako u pacientů s obezitou II. stupně (BMI 35,0–39,9 kg/m²) s nedostatečně kontrolovanou hyperglykémií navzdory úpravě životního stylu a nasazení optimální
• Metabolická operace by měla být rovněž zvážena jako metoda volba pro léčbu DM2 u pacientů s obezitou I. třídy (BMI 30,0–34,9 kg/m²) a nedostatečně kontrolovanou hyperglykémií navzdory optimální terapii perorálními či injekčními antidiabetiky (včetně inzulinu).
• Všechny prahové hodnoty BMI je nutné znovu posoudit s ohledem na původ Například u osob asijského původu je nutné snížit výše uvedené hodnoty BMI o 2,5 kg/m².

   

Kontraindikace

Mezi kontraindikace metabolických operací patří:

• diagnóza diabetu mellitu 1. typu (DM1), není-li operace indikována z jiných důvodů, například kvůli těžké obezitě
• současné zneužívání drog nebo alkoholu
• nekontrolované psychiatrické onemocnění
• nedostatečné pochopení rizik/přínosů, očekávaných výsledků nebo alternativ léčby ze strany pacienta
• nedostatek úsilí dodržovat správnou životosprávu a dlouhodobě chodit na kontroly po operaci ze strany pacienta

  

Standardní výkony v rámci metabolické chirurgie

Důkazy ukazují následující gradient účinnosti 4 hlavních chirurgických metod pro snížení hmotnosti a remisi diabetu: BPD > RYGB > VSG > LAGB. Opačný gradient existuje pro komparativní bezpečnost těchto operací.

Roux-en-Y gastrický bypass (RYGB)

Žaludek se rozdělí a vytvoří se malý proximální žaludek (pouch). Pak se vytvoří gastro-jejunální anastomóza. Vyřazená část žaludku (remnant), duodenum a proximální jejunum jsou vyloučeny z procesu průchodu živin. Žluč a biliopankreatické šťávy jsou odkloněny distálně.

Vertikální tubulizace žaludku (sleeve gastrektomie) (VSG)

Pomocí staplerů se provede vertikální gastrická resekce podél zakřivení a ponechá se žaludek ve tvaru tubulu („rukáv“). Přesměrování střeva se neprovádí.

Laparoskopická adjustabilní gastrická bandáž (LAGB)

Kolem horní části žaludku se nasadí adjustabilní pásek. Ten se následně upraví vstříknutím solného roztoku přes subkutánní port.

Biliopankreatická diverze (BPD)

Provede se horizontální resekce žaludku (klasická BPD) nebo vertikální resekce žaludku (duodenální výhybka/switch). Dále se provede bypass duodena, jejuna a části ilea. Živiny a biliopankreatické šťávy se mísí pouze v distálních 50–100 cm ilea (ve společném kanálu).

   

Volba chirurgického zákroku

Z uvedených 4 typů se RYGB jeví jako výkon s nejpříznivějším účinnostním a bezpečnostním profilem pro většinu pacientů s DM2. Volba metody by však měla vycházet z posouzení poměru rizik a přínosů u jednotlivých pacientů, přičemž je třeba zvážit dlouhodobá nutriční rizika a předchozí břišní operace oproti efektivitě z hlediska glykemické kontroly a redukce KV rizik.²

   

Multidisciplinární přístup

Vhodnost pacienta pro metabolickou operaci by měl posoudit multidisciplinární tým zahrnující chirurgy, internisty (respektive diabetology/endokrinology) a dietetiky se znalostmi v oblasti péče o diabetiky.

Metabolická operace by se měla provádět ve specializovaných vysokoobjemových centrech s multidisciplinárními týmy, které mají zkušenosti s managementem diabetu a GI chirurgií.

Předoperační vyšetření

• Standardní předoperační testy používané pro GI chirurgii v jednotlivých zařízeních poskytovatelů péče.
• Testy, které charakterizují aktuální stav diabetu: HbA_1c, hladina glukózy nalačno, lipidový profil a vyšetření na retinopatii, nefropatii a neuropatii.
• Testy k rozlišení DM2 od DM1 (hladina C-peptidu nalačno; anti-GAD nebo jiné autoprotilátky).

   

Vedlejší efekty a komplikace

Během posledních dvou dekád se bezpečnost bariatrických/metabolických operací výrazně zvýšila. Nadále se zdokonalují miniinvazivní přístupy (laparoskopická operace), dále se zlepšuje školení a udělování akreditací i zapojení multidisciplinárních týmů. Hlášené riziko z hlediska mortality činí 0,1–0,5 %, což je podobné jako u hysterektomie, cholecystektomie nebo náhrady kyčelního kloubu.

Velké perioperační komplikace jsou vzácné, vyskytují se ve 2–6 % případů; k menším komplikacím dochází až u 15 % případů. S různou frekvencí a s ohledem na typ výkonu může docházet také k dlouhodobým pooperačním komplikacím. Mezi ně patří mj. vnitřní kýla/okluze tenkého střeva (RYGB, BPD), marginální vředy a anastomotická striktura (RYGB) a sklouznutí/eroze pásku (LAGB),

Nutriční komplikace se svou frekvencí a závažností také liší podle typu výkonu. Nejčastěji je pozorován nedostatek železa; mezi méně časté komplikace patří anémie, fraktury kostí, postprandiální hypoglykémie (+RYGB), steatorea/diarea a malabsorpce kalorií z proteinů (++BPD). ^{2, 5}

   

Pooperační kontroly a další sledování

Během prvních 2 let po zákroku by pooperační kontroly měly zahrnovat chirurgické a nutriční vyšetření a měly by probíhat alespoň každých 6 měsíců nebo podle potřeby i častěji. Poté by se měly opakovat alespoň 1× ročně.

Z důvodu možnosti relapsu by se mělo dál pokračovat s monitorováním glykemické kontroly, a to ve stejné frekvenci, jaká se doporučuje u pacientů s prediabetem. Toto monitorování by se mělo provádět i u nemocných s remisí diabetu.

Podle pokynů národních a mezinárodních společností musí být u pacientů po operaci zajištěno dlouhodobé monitorování stavu mikroživin, podávání nutričních doplňků a další podpora.²

   

Reference:
1. ADA Standards of medical care in diabetes – 2017. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1).
2. Rubino F, Nathan DM, Eckel RH et al.; Delegates of the 2^nd Diabetes Surgery Summit. Metabolic surgery in the treatment algorithm for type 2 diabetes: a joint statement by international diabetes organizations. Diabetes Care 2016; 39 (6): 861–877, doi: 10.2337/dc16-0236.
3. Rubino F. Medical research: time to think differently about diabetes. Nature 2016; 533 (7604): 459–461, doi: 10.1038/533459a.
4. Evers SS, Sandoval DA, Seeley RJ. The physiology and molecular underpinnings of the effects of bariatric surgery on obesity and diabetes. Annu Rev Physiol 2017; 79: 313–334. doi: 10.1146/annurev-physiol-022516-034423.
5. Cummings DE, Cohen RV. Bariatric/metabolic surgery to treat type 2 diabetes in patients with a BMI < 35 kg/m². Diabetes Care 2016; 39 (6): 924–933, doi: 10.2337/dc16-0350.