Změny v léčebné strategii Crohnovy nemoci u dětí

Crohnova nemoc (CN), charakterizovaná chronickým zánětem kterékoliv části trávicí trubice, je pro lékaře stále výzvou, neboť zcela kurativní léčba neexistuje. To platí i v pediatrii, a tak se v poslední době objevují i nové léčebné strategie pro boj s CN u dětí.

Několik randomizovaných kontrolovaných studií demonstrovalo, že cílená léčba infliximabem je vysoce účinná a vede k významnému zlepšení klinického stavu pacientů s CN. Jde o monoklonální chimérickou protilátku IgG1 ze skupiny inhibitorů TNF-alfa. Existují dvě možné strategie léčby, klasická a moderní – intenzivní.

„Step-up“ strategie

Klasický terapeutický přístup je označován také jako „step-up“ strategie čili stupňující se intenzifikace léčby podle toho, jak nemoc progreduje a stoupá její závažnost. Konzervativní léčba aktivní CN bývá zahajována kortikosteroidy. Účinkují sice rychle a efektivně, ale dlouhodobou terapii doprovázejí závažné nežádoucí účinky. Bývají proto nahrazovány azathioprinem, merkaptopurinem nebo metotrexátem. Až v případě neúspěchu je pro navození remise používán infliximab. „Step-up“ strategie je bohužel charakterizována četnými relapsy, častou manifestací mimostřevních příznaků a také závažnějším klinickým průběhem.

„Top-down“ strategie

Druhým způsobem, jak přistupovat k léčbě CN, je tzv. „top-down“ strategie. Zkráceně by se dalo říci, že se jedná o zahájení nejefektivnější terapie hned v začátku nemoci. Účinnost infliximabu je vyšší při zahájení léčby již v časné fázi CN než při léčbě progrese a bývá spojena s minimem komplikací. U dětí vede mimo jiné také k oddálení chirurgického zákroku. Významně snižuje komplikace spojené s konvenční léčbou zahájenou kortikosteroidy, a zlepšuje tak významně klinický stav i kvalitu života pacientů. „Top-down“ strategie se ukazuje jako účinnější jak při navození a udržení remise, tak i v prevenci relapsu CN. Po prvním vzplanutí nemoci se totiž výrazně zvyšuje riziko dalších atak, což časné nasazení cílené léčby minimalizuje. Prodloužená doba remise pomáhá regeneraci střevní stěny v místě slizničních lézí a navozuje slizniční hojení.

Jak si obě strategie vedly ve srovnávacích studiích

• v osmém týdnu léčby bylo remise dosaženo „step-up“ strategií u 3 z 11 dětí (27 %), „top-down“ strategií u 16 z 18 dětí (89 %),
• v prvním roce sledování byla remise udržena „step-up“ strategií u 5 z 11 dětí (46 %), „top-down“ strategií u 15 z 18 dětí (83 %),
• v prvním a druhém roce sledování byla míra relapsů u „step-up“ strategie 62 % a 77 %, u „top-down“ strategie 23 % a 39 %.

Zdroj:

1. Kim M. J., Choe Y. H.: Change in the treatment strategy for pediatric Crohn’s disease. Korean J Pediatr. 2010 Sep; 53 (9): 830–833.