Přehled chirurgických metod získání spermií při léčbě infertility

Před obdobím metody intracytoplasmatické injekce spermií (ICSI) byla infertilita zapříčiněná obstruktivní azoospermií řešena rekonstrukčními operacemi a neobstruktivní azoospermie byla indikací k dárcovství spermatu. Díky ICSI je možné použít úspěšně i neejakulovaná spermatozoa, a to epididymální či testikulární.

V současné době jsou muži s obstruktivní azoospermií po prodělané vazektomii léčeni mikrochirurgickou metodou – vazovazostomií – zahrnující odstranění vazální obstrukce a následnou resuturu. Zhruba 60 % těchto mužů může zplodit zdravé dítě v případě, že není simultánně přítomen ženský faktor neplodnosti. V případech, kdy dojde k sekundární obstrukci distálního nadvarlete, je indikována vazoepididymostomie.

Muži s kongenitální absencí vas deferenes (CBAVD) mohou být nosiči mutace genu pro transmembránový regulátor vodivosti (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator, CFTR) nebo mít klinicky vyjádřenou cystickou fibrózu. V těchto případech není chirurgická rekonstrukce indikována a spermatozoa jsou získávána metodou testikulární extrakce (TESE).

Existuje řada chirurgických metod získání spermatozoí z testes nebo epididymis. Po obstrukčním zákroku se spermie hromadí v nadvarleti, odkud mohou být aspirovány (mikrochirurgická epididymální aspirace spermií, MESA). U motilní frakce takto získaných spermií je riziko poškození DNA srovnatelné s dárcovskými spermiemi (pod 1 %). Metodou PESA jsou spermie získány perkutánní aspirací naslepo z nadvarlete, výkon je možné provádět ambulantně, avšak počet získaných spermií bývá nízký a nestačí většinou pro kryoprezervaci. Další metodou je testikulární biopsie, ale ve srovnání s aspiračními metodami pomocí tenkých jehel je tato metoda provázena dlouhodobějším skrotálním diskomfortem.

Zhruba polovina pacientů s neobstruktivní azoospermií produkuje v testes spermatozoa. K predikci jedinců, kteří mají být vyloučeni z invazivního zákroku, jsou používány klasické klinické metody (stanovení objemu testes, vyšetření seminální tekutiny, hladiny sérového FSH, inhibinu B, dopplerovské ultrazvukové skenování, histopatologické vyšetření tkáně varlat či testikulární mapování pomocí opakovaných aspirací), ovšem s nejistým výsledkem.

K získání testikulárního spermatu je v 50 % případů nutná opakovaná biopsie varlat, nověji prováděná pod zvětšením (micro TESE). Aspirační proceduru je rovněž možné realizovat pod ultrazvukovou kontrolou, která má za cíl monitorovat perfuzi testes pomocí dopplerovských technik.

Experimentálně se v animálních pokusech zkouší intratubulární injekce monoklonální fluoreskující protilátky ve snaze usnadnit získání spermatu, ovšem pro praxi je doporučováno používání minimálně invazivních metod.

(moa)

Zdroj: Tournaye H. Update on surgical sperm recovery – the European view. Hum Fertil (Camb) 2010(Dec);13(4):242-246. doi:10.3109/14647273.2010.522677