Léčba neplodnosti by měla být především bezpečná

Díky úspěšné léčbě neplodnosti se celosvětově narodilo již více než 5 milionů dětí. Základním kamenem metod asistované reprodukce je ovariální stimulace (OS). Bohužel se jedná o metodu, která má své komplikace, jako jsou vícečetná těhotenství a ovariální hyperstimulační syndrom (OHSS).

Komplikace v číslech

Ve Spojených státech vzrostl mezi lety 1980 a 2000 podíl dvojčat o 75 %, a výskyt trojčat a dalších vícečetných těhotenství za stejný čas dokonce čtyřikrát. Problémem vícečetných těhotenství jsou možné komplikace, které jsou s nimi spojeny – zvýšené riziko potratu, preeklampsie, zpomalení růstu plodu, předčasný porod a zvýšená perinatální morbidita a mortalita.

Incidence OHSS mírné formy je zaznamenaná u 3–6 % případů a těžké formy u 0,1–2 %. Odhaduje se, že ročně trpí na světě těžkou formou OHSS více než 200 žen. Tato komplikace proto zůstává závažným problémem, se kterým se specialisté na neplodnost potýkají. OHSS totiž může být i komplikací fatální – v Nizozemsku a Velké Británii je incidence odhadována na 3 mrtvé na 100 000 cyklů IVF.

Možné úpravy protokolů

Hlavní starost tak byla obrácena na alternativu agresivní OS a transferu vyššího počtu embryí. Doporučovány jsou metody mírné stimulace a transfer pouze jednoho embrya, tzv. eSET (elective single embryo transfer).

Použití eSET znamená dle švédské studie snížení výskytu mnohočetných těhotenství ze 33 % na 0,8 % při srovnatelném podílu úspěšných porodů (39 % ku 43 % v neprospěch SET). Vylepšení čísel se očekávalo po přidání preimplantačního genetického screeningu (PGS), avšak ve studiích se čísla úspěšně porozených dětí neměnila.

Co se týče mírnější OS, ukazuje se použití protokolu s antagonisty GnRH namísto protokolu s agonisty v mnoha směrech výhodnější. S antagonisty je doba stimulace kratší a podíl následných porodů zůstává stejný. Dále pro použití antagonistů hovoří nižší incidence OHSS u žen se syndromem polycystických ovarií, jednodušší protokol s nižší zátěží pro pacienty, potřeba nižších dávek gonadotropinů, menší počet dnů nutných pro monitorování, nižší cena procedury a snížený negativní psychologický efekt na neplodný pár. Zároveň některé studie ukazují, že agresivní stimulace je spojena se zvýšeným výskytem chromozomálních abnormalit embrya.

Zajímavé jsou výsledky studie porovnávající dvě skupiny pacientů s různými protokoly: jedna skupina byla stimulována mírnějším protokolem s GnRH antagonisty s následujícím SET a druhá byla stimulována GnRH agonisty s transferem dvou embryí. Poměr těhotenství vedoucích k porodu po jednom roce byl 43,4 % s mírnějším protokolem a 44,7 % se standardní terapií. Podíl vícečetných těhotenství byl 0,5 % ku 13,1 %. Průměrná celková cena byla 8 333 eur oproti 10 745 eurům.

Ke snížení výskytu OHSS může také přispět výměna hCG za agonisty GnRH při spouštění finální maturace oocytů. Ve dvou studiích byl výskyt OHSS po GnRH agonistech nulový oproti 30% ve skupině s hCG. Nevýhodou této alternativy však je, že použití GnRH agonistů má negativní vliv na funkci žlutého tělíska a na endometrium. Tento nedostatek byl přecházen aplikací 1 500 IU hCG v době odběru oocytů anebo denní aplikací intramuskulárních injekcí progesteronu (50 mg) a transdermálních náplastí estradiolu (0,3 mg) obden.

Další možností je kryoprezervace všech oocytů či embryí za použití dnes nejlepších metod u pacientek s vysokým rizikem OHSS. Pro minimalizaci incidence OHSS v průběhu IVF byly proto stanoveny tři kroky: 1. optimalizace OS zahrnující protokol s GnRH antagonisty a spouštění finální maturace pomocí GnRH agonistů; 2. použití vysoce efektivních metod kryoprezervace pro zmražení oocytů či embryí a za 3. přenos embrya do nestimulovaného endometria v průběhu přirozeného cyklu či uměle připraveného endometria.

Je tedy důležité, že cílem center asistované reprodukce není pouze navýšení počtu úspěšných těhotenství, ale zároveň zvyšování bezpečnosti používaných metod. Pro mladé ženy s vyšším rizikem komplikací je proto nejlepší kombinace kratšího stimulačního protokolu s následným použitím eSET.

(boba)

Zdroj: Donoso P., Devroey P. Low tolerance for complications. Fertility and Sterility. 2013; 100: 299–301.