Doporučení pro diagnostiku a léčbu invazivních onemocnění vyvolaných vzácnými druhy kvasinek

Úvod

Invazivní kvasinková onemocnění vyvolávají nejčastěji zástupci rodu Candida. U imunosuprimovaných a těžce nemocných pacientů se však mohou uplatnit i kvasinky jiných rodů. V literatuře se pro označení vzácně se vyskytujících druhů vžil pojem non-Candida. V roce 2014 vydala Evropská společnost pro klinickou mikrobiologii a infekční onemocnění (ESCMID) pod vedením prof. Maiken C. Arendrupové doporučení pro management invazivních infekcí vyvolaných vzácnými druhy kvasinek (1). V současné době je před vydáním nové doporučení Evropské konfederace lékařské mykologie (ECMM), připravované pod vedením doc. Sharon C.-A. Chenové.

ECMM byla založena v roce 1993 a sdružuje klinické i laboratorní pracovníky se zájmem o problematiku lékařské mykologie z různých zemí. Česko je členem od roku 2002.

Doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu mykóz jsou vypracovávány v rámci projektu „Jeden svět – jedno doporučení“ (One world – one guideline) a ECMM na nich spolupracuje s dalšími mezinárodními odbornými společnostmi, např. ESCMID nebo Mezinárodní společností pro humánní a animální mykologii (ISHAM). V současné době jsou k dispozici doporučení pro diagnostiku a léčbu mukormykózy (2).  Rovněž se připravují doporučení pro invazivní mykózy vyvolané vzácnými druhy vláknitých hub a vzácnými druhy kvasinek a pro endemické mykózy. Společnost pro lékařskou mikrobiologii ČSL JEP (SLM) tuto iniciativu podporuje a její pracovní skupina pro lékařskou mykologii po pečlivém prostudování doporučuje podporu jednotlivých dokumentů. Po zveřejnění bude každý platný dokument vždy dostupný na stránkách SLM.

Klinicky významné druhy vzácných kvasinek

Připravované doporučení pro management invazivních infekcí vyvolaných vzácnými druhy kvasinek vychází z recentních studií a článků za období 1999–2019 a již zmiňovaných doporučení, která publikovali Arendrupová a kol. Vynechává rod Cryptococcus a zabývá se askomycetami rodů Geotrichum, Kodamaea, Saccharomyces, Saprochaete a basidiomycetami rodu Malassezia, Moesziomyces, Rhodotorula, Sporobolomyces a Trichosporon. Každému rodu je věnována kapitola rozdělená na části zaměřené na taxonomii, epidemiologii, diagnostiku a léčbu. Síla doporučení (silně, středně, slabě doporučeno a nedoporučeno) a kvalita evidence respektují zavedená pravidla.

Klinicky významné druhy vzácných kvasinek, jejich současné a dřívější názvy, počty reportovaných případů za sledované dvacetileté období, predisponované skupiny pacientů a hlavní klinické projevy jsou uvedeny v tab. 1.

Tab. 1  Klinicky významné druhy vzácných kvasinek (názvosloví, počty reportovaných případů, predisponované skupiny pacientů a klinické projevy)

Diagnostika

Histologie

Základ doporučení tvoří diagnostické postupy. Jako u všech houbových infekcí i v tomto případě je histologické vyšetření silně doporučeno, jelikož jednoznačně prokáže houbovou etiologii procesu. Preparáty získané z živé tkáně (biopsie, peroperační odběr…) nebo post mortem lze barvit hematoxilinem-eosinem, reakcí PAS (periodic acid-Schiff) nebo stříbřit metodou dle Grocotta. Většinou se prokáží kvasinkovité formy necharakteristického tvaru, pseudohyfy, eventuálně pravé hyfy, artrospory nebývají přítomné.

Bližší identifikace původce je teoreticky možná s využitím polymerázové řetězové reakce (PCR), a to buď přímo ze vzorku tkáně, nebo i z fixovaných preparátů. V literatuře je ovšem mizivé množství údajů. Nejvíce referencí, jež jsou k dispozici, se týká onemocnění vyvolaných kvasinkami rodu Trichosporon, přímý průkaz je možný pomocí PCR v séru, tělní tekutině i fixovaných preparátech (3–5).  

Mikroskopie a kultivace

Laboratorní diagnostika zatím stále stojí na klasických mikroskopických a kultivačních technikách. V případě pozitivního nálezu kvasinky z primárně sterilních lokalit (hematokultivační vyšetření /HMK/, mok, tkáň nebo tekutina z infikované lokality) lze infekci považovat za prokázanou. Silně doporučenou technikou pro přímou mikroskopii je Gramovo barvení. V preparátu můžeme odečítat kvasinky (blastospory, artrospory), eventuálně pseudomycelia, většinou však necharakteristických tvarů. Mikroskopický preparát z klinicky validního materiálu tedy potvrdí kvasinkovou etiologii, nepomůže nám však s identifikací agens. Jedině mikroskopický obraz Malassezia spp. je tak typický, že lze identifikovat rod (viz obr. 1).

Obr. 1  Malassezia furfur v preparátu z narostlé kultury, Gramovo barvení. Typický tvar je zachován i v preparátech z klinických vzorků.

Kultivace stejně jako přímá mikroskopie patří k silně doporučeným metodám v diagnostice vzácných kvasinek. Vhodným kultivačním médiem pro izolaci druhů non-Candida je Sabouraudův agar, eventuálně s přídavkem antibiotik k potlačení růstu bakterií. Kvasinky ale obecně rostou dobře i v jiných kultivačních médiích. Výjimku tvoří rod Malassezia. Jedná se o lipofilní druhy, které ke svému růstu vyžadují přítomnost tukové složky v kultivačním médiu, a to včetně hemokultivačního. Na našem trhu tyto půdy (Leeming, Dixon) k dispozici nejsou. Postačí ale doplnit Sabouraudův agar jemným filmem z olivového oleje. Pod kapičkami oleje se po několika (3–6) dnech objeví drobné suché, matné kolonie. Pro většinu druhů non-Candida je doporučena kultivační teplota 36 ± 1°C, u některých rodů je ovšem růst při této teplotě pomalejší (Geotrichum, Saprochaete, Saccharomyces, Moesziomyces).

Identifikace původce

Jednoznačně doporučeným identifikačním postupem pro všechny uvedené druhy vzácných kvasinek je PCR. Tato technika však zatím není pro většinu laboratoří běžně dostupná ve smyslu rutinní diagnostiky. Dalšími metodami, které patří mezi středně doporučené, jsou hmotnostní spektrometrie (MALDI-TOF), biochemické identifikační soupravy (Auxacolor firmy Bio-Rad, ID 32C, API 20 AUX firmy bioMérieux aj.) v kombinaci s morfologickými znaky (test na přítomnost klíčních hyf – germ tube test, tvorba chlamydospor, askospory, typická pseudomycelia ad.) a systém VITEK (Geotrichum, Saprochaete, Trichosporon, Saccharomyces).

Problematická je rutinní identifikace kvasinek rodu Malassezia, kde metoda MALDI-TOF nebývá úspěšná. Pomoci nám může mikroskopie z narostlé kultury, opět jednoznačný tvar kvasinky nám dovolí alespoň rodovou identifikaci (viz obr. 1).

Opravdu vzácně se vyskytující Kodamaea ohmeri může svojí morfologií a růstem na chromogenních médiích připomínat C. albicans či C. tropicalis. MALDI-TOF ji ale určí spolehlivě. U rodu Moesziomyces jsme odkázáni na identifikaci pomocí PCR, využití MALDI-TOF je referováno omezeně (slabě doporučeno) (6). Biochemické kity tuto kvasinku ve svém spektru nemají.   

Stanovení citlivosti in vitro

Pro kvasinky rodů Candida a Cryptococcus jsou k dispozici interpretační kritéria pro standardní metody, jimiž se stanovuje citlivost in vitro – CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) a EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing).

Co se týká vzácných druhů kvasinek, stanovení citlivosti a interpretaci získaných laboratorních hodnot se věnuje relativně malý podíl studií. Proto je stanovení citlivosti in vitro standardními metodami CLSI a EUCAST silně doporučeno pouze pro epidemiologické účely. Pro účely terapeutické je doporučeno středně, a to většinou pouze v případě selhání zavedené léčby. Interpretace získaných výsledků je ovšem problematická. Komerční metoda Sensititre Yeast One je středně doporučená pro epidemiologické i terapeutické účely u většiny rodů, doporučení pro ETEST jsou slabá.

Nejvíce literárních údajů je k dispozici u rodu Trichosporon. Franciscová a kol. vyšetřili standardem CLSI 358 klinických izolátů rodu Trichosporon, z toho 273 Trichosporon asahii. Stanovili předběžné epidemiologické cut-off hodnoty (ECV) pro Trichosporon asahii a amfotericin B 4 μg/ml, flukonazol 8 μg/ml, posakonazol 0,5 μg/ml, a vorikonazol 0,25 μg/ml (9).

Léčba

V případě invazivních infekcí vyvolaných vzácnými druhy kvasinek je silně doporučeno včasné zahájení léčby, ve vhodných případech (solidní léze) chirurgická revize, náhrada chlopní při endokarditidě a většinou vyjmutí katétru při infekcích krevního řečiště.

Vhodným terapeutikem, které je středně doporučeno proti všem druhům vzácných kvasinek, je liposomový amfotericin B (L-AmB), a to samostatně, nebo v případě rodů Geotrichum a Rhodotorula v kombinaci s 5-fluorocytosinem. Konvenční amfotericin B je vzhledem k nežádoucím účinkům doporučován pouze slabě.

Rovnocenné postavení jako L-AmB má vorikonazol u rodů Geotrichum, Saprochaete, Moesziomyces, Sporobolomyces a Trichosporon, přičemž pokud jde o rod Trichosporon, studie hovoří spíše ve prospěch vorikonazolu (9). Flukonazol je možné použít spíše jako alternativní léčbu, jsou-li původci z rodů Saccharomyces, Kodamaea a Trichosporon.

Použití echinokandinů je středně doporučené pouze u rodu Saccharomyces a Kodamaea, naopak u rodů Saprochaete, Rhodotorula, Trichosporon, Moesziomyces a Sporobolomyces je vysloveně nedoporučené.

Přehled antimykotik a jejich použití u vzácných kvasinek shrnuje tab. 2.

Nové triazolové antimykotikum isavukonazol zatím doporučení neuvádějí, neboť je dostupné dosud krátce (na trhu je od roku 2017) a zkušenosti s ním jsou relativně malé. Nicméně účinnost prokázal ve studiích in vitro a v poslední době se množí také klinické informace, které signalizují jeho úspěšnost v léčbě infekcí způsobených vzácnými druhy kvasinek, zvláště rody Trichosporon, Geotrichum a Saccharomyces (10–12).

Tab. 2  Léčba nemocí způsobených vzácnými druhy kvasinek

MUDr. Naďa Mallátová
Pracoviště parazitologie a mykologie, Centrální laboratoře, Nemocnice České Budějovice, a. s.

Literatura:
1. Arendrup M. C.,Boekhout T., Akova M. et al. ESCMID and ECMM joint clinical guidelines for the diagnosis and management of rare invasive yeast infections. Clin Microbiol Infect 2014; 20 (Suppl. 3): 76–98.
2. Cornely O. A. et al. Global guideline for the diagnosis and management of mucormycosis: an initiative of the European Confederation of Medical Mycology in cooperation with the Mycoses Study Group Education and Research Consortium. Lancet Infect Dis 2019; 19 (12): e405–e421.
3. Shinozaki M., Okubo Y., Sasai D. et al. Development of a peptide nucleic acid probe to Trichosporon species and identification of trichosporonosis by use of in situ hybridization in formalin-fixed and paraffin-embedded (FFPE) sections. J Clin Microbiol 2013; 51 (1): 295–298.
4. Sano M., Sugitani M., Ishige T. et al. Supplemental utility of nested PCR for the pathological diagnosis of disseminated trichosporonosis. Virchows Arch 2007; 451 (5): 929–935.
5. Sugita T., Nakajima M., Ikeda R. et al. A nested PCR assay to detect DNA in sera for the diagnosis of deep-seated trichosporonosis. Microbiol Immunol 2001; 45 (2): 143–148.
6. Orecchini L. A., Olmos E., Taverna C. G. et al. First case of fungemia due to Pseudozyma aphidis in a pediatric patient with osteosarcoma in Latin America. J Clin Microbiol 2015; 53 (11): 3691–3694.
7. ESCMID European Committee for Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST). EUCAST Definitive Document EDef 7.3.1. 2019.
8. Wayne P. A. (ed.). Performance standards for antifungal susceptibility testing of yeasts. CLSI supplement M60.
9. Francisco E. C., de Almeida J. N. jr., de Queiroz Telles F. et al. Species distribution and antifungal susceptibility of 358 Trichosporon clinical isolates collected in 24 medical centres. Clin Microbiol Infect 2019; 25 (7): 909.e1–e5.
10. Guo L. N., Yu S. Y., Hsueh P. R. et al. Invasive infections due to Trichosporon: species distribution, genotyping, and antifungal susceptibilities from a multicenter study in China. J Clin Microbiol 2019; 57 (2): e01505‒e01518.
11. Thompson G. R. 3^rd, Wiederhold N. P., Sutton D. A. et al. In vitro activity of isavuconazole against Trichosporon, Rhodotorula, Geotrichum, Saccharomyces, and Pichia species. J Antimicrob Chemother 2009; 64 (1): 79‒83.
12. Hazirolan G., Canton E., Sahin S., Arikan-Akdagli S. Head-to-head comparison of inhibitory and fungicidal activities of fluconazole, itraconazole, voriconazole, posaconazole, and isavuconazole against clinical isolates of Trichosporon asahii. Antimicrob Agents Chemother 2013; 57(10): 4841‒4847.
13. Feugray G., Krzisch D., Dehais M. et al. Successful treatment of Trichosporon asahii fungemia with isavuconazole in a patient with hematologic malignancies. Infect Drug Resist 2019; 12: 2015‒2018.