Aktuální pohled na překážky ve správném užívání antibiotik a úlohu biomarkerů v diagnostice infekcí

Antibiotická rezistence 

Výskyt antibiotické rezistence a s tím spojená neúčinnost starších ATB je stále závažnějším problémem. Bakteriémie způsobené multirezistentními kmeny představují velkou zátěž pro zdravotnický systém. V této souvislosti se aplikuje koncept minimálního užívání nových preparátů s důležitým cílem zajištění co nejdelší možné doby, po kterou budou v současné době používaná ATB efektivní.  

Ačkoli v řadách lékařů neexistují námitky proti správnému používání ATB bez jejich zneužívání či nesprávného použití, existují překážky, které znesnadňují provádění a dohled na zavedené antibiotické programy. V případě těžkých infekcí, jako je sepse, může být obtížné vybrat vhodné ATB zohledňující zmíněné programy, u kterého zároveň nebudou obavy ze selhání léčby.  

Čerstvě publikovaný přehledový článek z prosince 2022 popisuje aktuální situaci a zkoumá překážky ve vedení antibiotických programů (ASPs − Antibiotic Stewardship Programs) a přínos využití biomarkerů.  

Překážky racionální antibiotické terapie 

Průzkumy provedené po celém světě ukázaly, že hlavními překážkami jsou nedostatek času a personálu, nedostatek odpovídající kompenzace za vedení ASP a nedostatek pokynů či vhodných manuálů.  

Užitečná opatření vedoucí ke zlepšení ASP zahrnují například zajištění specializovaných pracovníků na plný úvazek a zavádění počítačových systémů klinického rozhodování. Tyto postupy však nejsou snadno aplikovatelné, a to jak z hlediska časové náročnosti, tak kvůli zvýšeným nákladům. 

Biomarkery  

Některé biomarkery jako C-reaktivní protein (CRP), prokalcitonin (PCT) a presepsin jsou slibnými nástroji ASP díky možnosti jejich využití při diagnostice a prognóze sepse. Kromě CRP, PCT a presepsinu jsou aktivně studovány také další slibné biomarkery. 

C-reaktivní protein 

Vhodnost algoritmu pro stanovení zahájení a trvání antibiotické terapie pomocí CRP byla hodnocená ve více studiích. Bylo zjištěno, že takový algoritmus umožnil zkrácení doby užívání ATB o 1,45 dne v randomizovaných kontrolovaných studiích a o 1,15 dne v kohortových studiích. Výsledky mohou být zkreslené vzhledem k tomu, že přehled zahrnul pouze 7 studií, z nichž 5 se týkalo přerušení antibiotické léčby u pacientů s neonatální sepsí.  

Již v klinické praxi relativně běžně stanovovaný CRP má svá omezení mimo jiné proto, že může docházet ke zvýšení jeho hladin i u jiných stavů než při infekčních onemocněních. Další nevýhodou CRP je pomalá odezva ve srovnání s ostatními zmiňovanými biomarkery. 

Prokalcitonin 

Řada studií se věnovala využití PCT pro zahájení či ukončení antibiotické léčby. Nedávné výzkumy prokázaly užitečnost algoritmů založených na hladině PCT, což vedlo ke zkrácení doby užívání ATB. Snížení délky jejich užívání napomohlo správné antibiotické léčbě u různých skupin pacientů a v některých případech také ke zkrácení pobytu pacientů na JIP. Bylo zaznamenáno rovněž nižší relativní riziko z hlediska mortality.

Presepsin 

V posledních letech využívaný presepsin se jeví jako slibný biomarker. Dle výsledků multicentrické prospektivní studie vedla analýza hladiny presepsinu ke zkrácení doby užívání ATB ve srovnání se skupinou řídící se obecnými pokyny pro léčbu. Pro posouzení jeho užitečnosti ovšem doposud není dostatek relevantních dat a je třeba provést komplexní metaanalýzy.  

Shrnutí a závěr 

Celosvětově nejobtížněji řešitelným problémem racionální antibiotické léčby je nedostatek personálu, času a vhodných podpůrných dat. Vzhledem k nedostatku kvalifikovaného zdravotnického personálu a dalším organizačním problémům ve zdravotnictví, respektive v managementu nemocnic není tato situace snadno řešitelná. Stanovení biomarkerů je však každopádně v rámci diagnostiky infekčních onemocnění vhodným ukazatelem pro zahájení, nezahájení či přerušení antibiotické léčby.  

(lexi) 

Zdroje:  
1. Kim C.-J. Current status of antibiotic stewardship and the role of biomarkers in antibiotic stewardship programs. Infect Chemother 2022 Dec; 54 (4): 674−698, doi: 10.3947/ic.2022.0172
2. Akční plán Národního antibiotického programu České republiky (AP NAP) na období 2019−2022. Dostupné na: www.svscr.cz/wp-content/files/zvirata/AP_NAP_2019_-_text.pdf