Ramipril v kombinaci s amlodipinem snižuje výskyt periferních otoků

Původ otoků po kalciových blokátorech

Známým nežádoucím účinkem BKK jsou periferní otoky, nejčastěji perimaleolární. Ačkoliv jsou jen výjimečně klinicky závažné, mohou mít za následek nižší adherenci k léčbě. Jsou vyvolány změnou tlaku v kapilárách a průnikem tekutiny do intersticia, nikoliv retencí tekutin, proto obvykle nereagují na diuretickou léčbu.

Možnosti řešení otoků

Po vyloučení jiných příčin vzniku otoků máme několik možností jak se k nežádoucímu účinku postavit. Vzhledem k tomu, že vznik otoků je závislý na dávce BKK, můžeme přistoupit ke snížení dávky. Další možností je změna BKK (preferovány jsou nedihydropyridinové BKK). K nefarmakologickým metodám patří elevace končetin nebo nošení kompresních punčoch), byl prokázán také určitý efekt nasazení nitrátu. Intervencí, pro kterou existují nejsilnější důkazy, je ovšem přidání inhibitoru angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi) do terapie. K vysazení BKK přistupujeme až po selhání všech ostatních možností.

Výhody kombinace

Jednou z prací věnovaných tomuto tématu byla studie ATAR (The Assessment of Combination Therapy of Amlodipine/Ramipril). Randomizovaná dvojitě zaslepená studie zahrnující 222 pacientů s esenciální hypertenzí stupně 1 či 2 porovnávala fixní kombinaci ramipril/amlodipin (titrace dávky od 2,5/2,5 mg do 10/10 mg) s monoterapií amlodipinem (s titrací dávky od 5 do 10 mg). Výsledky ukázaly o 59 % nižší výskyt periferních otoků ve skupině s fixní kombinací v porovnání s amlodipinem v monoterapii (7,6 vs. 18,7 %; p = 0,011). 

Jiná práce − přehledový článek využívající údajů z databází Cochrane a Medline − hovoří o výskytu otoků ve skupině léčené kombinací blokátoru renin-angiotenzinového systému a BKK o 38 % nižším než při podávání samotného BKK. Antiedematózní efekt je přitom jen jednou z mnoha výhod léčby hypertenze kombinací ACEi s BKK. Těmi hlavními jsou synergický antihypertenzní efekt, snížení výskytu kardiovaskulárních příhod, renoprotektivní působení a v případě fixní kombinace také vyšší adherence k léčbě.

Jakou molekulu zvolit

Mechanismus efektu ACEi na tyto otoky není přesně znám. Mohlo by však jít o dilataci postkapilárních venul inhibitorem ACE, která by vedla k redukci kapilární hypertenze a tím pádem menšímu úniku tekutiny do okolní tkáně. Zatím nebylo prokázáno, že by byl některý z ACEi v prevenci perimaleolárních otoků efektivnější než jiné. Pro prevenci nebo řešení periferních otoků tak může posloužit nasazení jakéhokoliv inhibitoru ACE v dávce odpovídající kýženému antihypertenznímu účinku. U pacientů netolerujících inhibitory ACE je možné využít sartany, u nichž byl prokázán obdobný efekt.

(luko)

Zdroje:
1. Miranda R. D., Mion D. jr., Rocha J. C. et al. An 18-week, prospective, randomized, double-blind, multicenter study of amlodipine/ramipril combination versus amlodipine monotherapy in the treatment of hypertension: the assessment of combination therapy of amlodipine/ramipril (ATAR) study. Clin Ther 2008; 30 (9): 1618−1628, doi: 10.1016/j.clinthera.2008.09.008.
2. How should ankle oedema caused by calcium channel blockers be treated? Informační materiál pro odborníky ve zdravotnictví NHS připravený lékárníky britské UK Medicines Information (UKMi). Vydáno 20. 6. 2011. Dostupné na: www.surreyandsussex.nhs.uk/wp-content/uploads/2013/04/UKMi-Management-of-ankle-oedema-caused-by-CCBs.pdf