Aktuální doporučení ESC/EAS a současné možnosti redukce kardiovaskulárních rizik

Aktuální doporučení ESC/EAS pro management dyslipidemie

Prof. Miloš Táborský zahájil sympozium rozpravou nad otázkou, zda jsou v současnosti využívány všechny terapeutické možnosti k dosažení cílových hodnot LDL cholesterolu (LDL-c).

Doporučení ESC/EAS pro management dyslipidemie z roku 2016 v rámci stratifikace celkového kardiovaskulárního (KV) rizika nadále rozlišuje 4 rizikové skupiny. Do skupiny velmi vysokého rizika řadí zejména pacienty s diabetem a komplikacemi (například proteinurií) nebo s přítomností významných rizikových faktorů, jako je kouření, případně se signifikantní hypercholesterolemií či závažnou hypertenzí. Většina ostatních nemocných s DM spadá do skupiny vysokého rizika. Menší množství diabetiků (mladí lidé s diabetem 1. typu nebo bez velkých rizikových faktorů) pak může spadat dokonce do kategorie nižších rizik. Jedná se o změnu oproti doporučením vydaným v roce 2011.

Doporučené cílové hodnoty LDL-c se v nových doporučeních zásadně nemění. U pacientů s velmi vysokým kardiovaskulárním rizikem je cílem hladina LDL-c < 1,8 mmol/l nebo redukce nejméně o polovinu, pokud se základní hodnota pohybuje mezi 1,8 a 3,5 mmol/l. Pro nemocné s vysokým KV rizikem je cílem dosažení hodnot LDL-c < 2,6 mmol/l nebo opět 50% redukce, pokud se výchozí hodnota nachází mezi 2,6 a 5,2 mmol/l. U osob s nízkým či středně vysokým rizikem mělo být cílem dosažení hodnot LDL-c < 3,0 mmol/l.

Pokud jde o farmakologickou intervenci, nová kritéria z roku 2016 přinesla úpravu doporučení. V 1. linii zůstávají nadále statiny, jež mají být dávkovány do nejvyšší doporučené dávky nebo do nejvyšší tolerované dávky tak, aby bylo dosaženo terapeutického cíle. V případě intolerance statinů je nově doporučen ezetimib či sekvestranty žlučových kyselin. Pokud není dosaženo terapeutického cíle při podávání statinů, měl by být ezetimib zvážen v kombinaci se statiny. Změna doporučení pro ezetimib vychází z dat získaných ze studie IMPROVE-IT. Nově se pak doporučení rozrůstá o možnost podání inhibitoru proproteinkonvertázy subtilisin/kexin typu 9 (PCSK9). Inhibitor PCSK9 může být zvážen u pacientů ve velmi vysokém KV riziku, kteří neodpovídají na terapii. Prof. Táborský ovšem zdůraznil, že doporučení byla sepsána v roce 2016 a s dnešní úrovní znalostí by již byla formulována odlišně. Inhibitory PCSK9 jsou významné zejména u pacientů s heterozygotní familiární hypercholesterolemií a dále u pacientů s akutním koronárním syndromem, kteří podstupují angioplastiku.

Další aspekty léčby dyslipidemií a zlepšení adherence pacientů

V následující části sympozia prof. Táborský zmínil také další důležité změny v doporučeních ESC/EAS pro management dyslipidemie z roku 2016. Nová doporučení se věnují jednotlivým aspektům analýzy lipidogramu, uvádějí např. vhodnost kalkulace non-HDL-c u osob s vysokými hladinami triglyceridů a stanovení lipoproteinu(a) u několika specifických skupin pacientů. Popisují také správný postup prevence a zvládání myopatií jako typického nežádoucího účinku statinů. 

Doporučení taktéž zmiňují rady jak zlepšit adherenci k terapii. Ta by měla vycházet zejména z porozumění pacienta léčbě a jejího souhlasu s ní. Kromě verbálních instrukcí týkajících se terapie by měl mít nemocný rovněž instrukce písemné. Léčebné schéma a dávkování by měly být co nejvíce zjednodušeny a tam, kde je to možné, by měly být zváženy fixní léčebné kombinace. Pravidelně je potřeba hodnotit veškerou medikaci pacienta tak, aby se pokud možno předešlo polypragmazii. V rámci managementu je vhodné využít i nové technologie, které pacientovi pomohou připomínat medikaci.

Prof. Táborský své sdělení shrnul následujícími body:

• I přes významné zlepšení v současné době je hypolipidemická léčba v ČR stále nedostatečná.
• Používány jsou nižší dávky statinů, které neumožní dosáhnout cílových hladin LDL-c, a to zejména u vysoce rizikových a rizikových pacientů.
• Doporučená kombinace statinu s ezetimibem je stále minoritní.
• Inhibitor PCSK9 je další krok v dosažení cílového LDL-c u vysoce rizikových pacientů za dodržení indikačních kritérií plátců zdravotní péče.
• V managementu dyslipidemií je nutná spolupráce kardiocentra, praktických lékařů, kardiologů a internistů, kteří by měli zajistit standardizovaný postup v péči o tyto pacienty.

Obr. Schéma možné péče o pacienty s akutním koronárním syndromem

Benefity a účinnost fixní kombinace ezetimibu a rosuvastatinu

Prof. Jindřich Špinar se zaměřil zejména na fixní léčebné kombinace, jež vedou ke zlepšení compliance pacientů s dyslipidemií a k účinnějšímu dosahování cílových hodnot LDL-c. Opakovaně také zdůraznil nutnost úpravy životního stylu pacientů v KV riziku, bez něhož farmakoterapie nemá smysl.

Základním kritériem volby statinu je jeho efektivita ve snižování LDL-c. Je proto nutné rozlišovat starší zástupce (simvastatin, pravastatin) a novější statiny (atorvastatin, rosuvastatin), u kterých byla prokázána vyšší účinnost. Tyto statiny jsou schopné snížit hladinu LDL-c o více než 50 %. Na rozdíl od starších zástupců navíc není nutné novější léčiva podávat večer, a hodí se tak více právě do fixních kombinací. 

Z klinického pohledu se jeví jako velmi užitečná kombinace statinů s inhibitorem střevní absorpce cholesterolu ezetimibem. To se ukázalo v klinické studii IMPROVE-IT, které se účastnilo více než 18 tisíc nemocných s akutním koronárním syndromem po stabilizaci, kteří byli léčeni buď statinem, nebo kombinací statinu a ezetimibu. Jednalo se o první velkou klinickou studii, která prokázala přínos pro pacienta léčeného jinak než pouze statiny. Přidání ezetimibu vedlo k významnějšímu snížení LDL-c a tím i rizika KV příhod. Studie taktéž potvrdila příznivý bezpečnostní profil ezetimibu a hypotézu, že snížení LDL-c s sebou nese redukci rizika vzniku KV příhod.

Velmi zajímavým výsledkem studie IMPROVE-IT byl statisticky i klinicky signifikantně vyšší benefit z kombinace statinu a ezetimibu u pacientů s diabetem. Důvody, které mohou vést k lepší účinnosti kombinované léčby u diabetiků, zatím nebyly zcela objasněny. 

Ezetimib je blokátor přenašeče sterolů, proteinu NPC1L1, který je nezbytný pro absorpci cholesterolu. V dávce 10 mg snižuje hladinu LDL-c o 19 %. Rosuvastatin v dávce 40 mg snižuje hladinu LDL-c o 55 %. Inovativní fixní kombinace obou látek účinně pomáhá v dosahování cílových hodnot LDL-c. 

(eza)

Zdroj: Satelitní sympozium sanofi-aventis, XXVI. výroční sjezd České kardiologické společnosti, Brno, 7. května 2018.