Patofyziologie CINV aneb Víme, co a čím léčíme?

Mnoho zúčastněných faktorů zvracení

Reflex zvracení (případně dávení), nasedající obvykle na nauzeu, je vyvolaný emetogenními podněty. Ty jsou přijímány a zpracovávány v centrálním nervovém systému, odkud jsou k mnoha orgánům a tkáním vysílány eferentní signály vedoucí ve finále ke zvracení. Celý proces není závislý na jediné oblasti nervového systému, ale spolupracuje jich na něm několik.

• Chemoreceptorová spouštěcí zóna v mozku, area postrema, se nachází na spodině IV. komory mozkové. Relativně propustná hematoencefalická bariéra v tomto místě umožňuje látkám, jako jsou opioidy, dopaminergní antagonisté, střevní peptidické hormony nebo metabolity chemoterapeutik, aby se navázaly na receptory a posléze vyvolaly zvracení.
• Několik okrsků v prodloužené míše tvoří centrum zodpovědné za koordinaci reflexu zvracení. Aferentní stimuly pro něj přicházejí kromě area postrema například i z GIT, mozkového kmene, mozkové kůry nebo vestibulárního aparátu.
• V patofyziologii CINV hrají roli aferentní vagová vlákna. Na jejich receptory se vážou mediátory, které jsou v reakci na chemoterapii produkovány enterochromafinními buňkami střevní sliznice. Jedná se o substanci P, cholecystokinin a 5-hydroxytryptamin.

Známá patofyziologie = cílenější léčba

Prostřednictvím ovlivnění receptorů zmíněných mediátorů působí většina antiemetických léčiv používaných v profylaxi CINV:

• Blokádou dopaminergních receptorů působí léčiva patřící do skupiny fenothiazinů, benzamidů a butyrofenonů.
• Receptory 5-HT₃ nacházející se v mozku a stěně GIT se uplatňují v mechanismu CINV prostřednictvím aferentních vagových vláken. Jsou ovlivňovány některými typy benzamidů (např. metoklopramid) a především antagonisty 5-HT₃ − setrony.
• Receptory NK₁, cílové receptory substance P, jsou dalším klíčovým faktorem vzniku CINV. Relativně nová skupina specifických antagonistů NK₁ (prvním byl aprepitant) je pro svoji kontrolu akutní a především opožděné fáze zvracení pro pacienty významným přínosem. Je možné je podávat jak samostatně, tak v kombinační terapii − slibně se jeví například fixní kombinace netupitant/palonosetron.
• Dalšími léčivy s odlišným mechanismem účinku jsou kortikosteroidy, benzodiazepiny, kanabinoidy a antihistaminika.

Odborníky podceňované?

Nauzea a zvracení je jedna z nejhorších zkušeností, jaké pacienti v souvislosti s onkologickou léčbou zažívají. Studie ukázaly, že lékaři mají často tendenci tento klíčový faktor ovlivňující kvalitu života nemocných podceňovat. Kontrola CINV od začátku podávání chemoterapie je velmi důležitá, a proto je v současnosti ve všech guidelines zdůrazňována nutnost profylaktického podávání antiemetické terapie již od prvního cyklu vysoce (riziko emetogeneze > 90 %) či středně (riziko 30−90 %) emetogenních chemoterapeutických režimů.

(luko)

Zdroje: 
1. Bayo J., Fonseca P. J., Hernando S. et al. Chemotherapy-induced nausea and vomiting: pathophysiology and therapeutic principles. Clin Transl Oncol 2012; 14 (6): 413−422, doi: 10.1007/s12094-012-0818-y.
2. Navari R. M. Profile of netupitant/palonosetron (NEPA) fixed dose combination and its potential in the treatment of chemotherapy-induced nausea and vomiting (CINV). Drug Des Devel Ther 2014; 17 (12); 9: 155−161, doi: 10.2147/DDDT.S76158.