Aktuální evropská doporučení pro léčbu renální koliky v důsledku urolitiázy

Renální kolika v důsledku urolitiázy

Renální kolika je projevem urolitiázy, jehož příčinou je blokáda odtoku moči dutým systémem konkrementem. Projevuje se křečovitými, záchvatovitě se opakujícími bolestmi břicha vznikajícími z plného zdraví, často provázenými zvracením či atonií střeva. Urolitiáza se vyskytuje přibližně u 4 % tuzemské populace, 2× častěji u mužů. V případě vzniku renální koliky je nutné efektivně léčit bolest a zabránit její recidivě.  

Akutní léčba bolesti

Snaha o zmírnění bolesti je prvním terapeutickým krokem u pacientů s akutní urolitiázou. V léčbě bolesti jsou účinná nesteroidní antirevmatika (NSAIDs), například metamizol, případně paracetamol nebo v závislosti na kardiovaskulárních rizikových faktorech diklofenak, indometacin či ibuprofen. NSAIDs prokázala větší účinnost než opioidy, a jsou proto doporučena jako léky 1. volby. Jejich podání snižuje pravděpodobnost potřeby další analgezie v krátkodobém výhledu. Přidání spasmolytik k NSAIDs nepřináší větší efekt. Ibuprofen má v porovnání s ketorolakem rychlejší nástup účinku a podobný bezpečnostní profil. Bylo popsáno větší zmírnění bolesti při i.m. podání diklofenaku než při i.v. aplikaci ibuprofenu a ketorolaku. Perorální diklofenak zvyšuje při dlouhodobém podávání riziko kardiovaskulárních příhod a gastrointestinálního krvácení. Jeho podávání u pacientů s vysokým kardiovaskulárním rizikem je třeba pečlivě zvážit a obecně má být podáván v nejnižší účinné dávce po co nejkratší dobu.

Opioidy, zejména pethidin, jsou spojené s vyšším rizikem zvracení a další brzké potřeby analgezie v porovnání s NSAIDs. Jsou doporučeny jako léky 2. volby (hydromorfon, pentazocin či tramadol). Analgetický účinek opioidů u renální koliky zvyšuje přidání NSAID.

Při renální kolice má probíhat léčba bolesti paralelně s vyšetřovacím procesem. Při zmírnění bolesti při renální kolice může být účinná medikamentózní expulzní terapie (MET) pomocí alfa₁-blokátorů. Důkazy jsou však nejednotné. 

Pokud nelze dosáhnout analgezie medikamentózně, indikuje se drenáž, stent, perkutánní nefrostomie nebo ureteroskopické odstranění konkrementu.

V případě sepse je doporučena okamžitá dekomprese ureterálním stentem nebo perkutánní drenáž, nasazení antibiotické léčby a odložení definitivní léčby konkrementů.

Prevence recidivy

U pacientů, u nichž se očekává samovolné vyplavení a nejsou přítomné komplikace (například u jedinců s nově zjištěnými malými konkrementy o velikosti < 5 mm), jsou doporučeny pravidelné kontroly. Ke zmírnění zánětu a recidivy bolesti jsou vhodná NSAIDs v tabletách nebo čípcích (např. diklofenak 100–150 mg/den po dobu 3–10 dnů). NSAIDs mohou zhoršit renální funkce osob s preexistujícím poklesem glomerulární filtrace. Při normální funkci ledvin nicméně tento efekt nemají.

U pacientů, u nichž není indikované aktivní odstranění konkrementů, lze zvážit medikamentózní expulzní terapii pomocí alfa₁-blokátorů. Největší přínos má v případě distálně lokalizovaných konkrementů o velikosti > 5 mm. MET ovšem musí být ukončena v případě rozvoje komplikací, jakými jsou infekce, refrakterní bolest nebo zhoršení renálních funkcí.

Perorální chemolýza je možná u pacientů s konkrementy z kyseliny močové, a to pomocí alkalizace moči (alkalický citrát nebo hydrogenuhličitan sodný) v kombinaci s alfa₁-blokátorem tamsulosinem.

Indikace k odstranění ureterálních konkrementů zahrnují nízkou pravděpodobnost samovolného vyplavení, bolest přetrvávající i přes adekvátní analgetickou léčbu, přetrvávající obstrukci a renální insuficienci (renální selhání, bilaterální obstrukce, jediná ledvina). U distálních i proximálních konkrementů o velikosti > 10 mm je doporučena ureteroskopie (URS, antegrádní či retrográdní), druhou volbou je extrakorporální litotrypse rázovou vlnou (SWL). URS je spojená s větší pravděpodobností odstranění konkrementů při jednom zákroku, ale zároveň s větším rizikem komplikací. Měla by být první volbou u pacientů s těžkou obezitou. U konkrementů o velikosti ≤ 10 mm lze volit mez SWL a URS. SWL je kontraindikovaná v těhotenství, v případech nekompenzovaných krvácivých poruch, nekontrolovaných infekcí močových cest, skeletálních malformací, těžké obezity a arteriálního aneurysmatu v blízkosti konkrementu. U velkých renálních konkrementů je standardem léčby perkutánní nefrolitotomie. Endourologická léčba by v každém případě měla být provázena perioperační antibiotickou profylaxí.

(zza)

Zdroj: Skolarikos A., Jung H., Neisius A. et al. EAU guidelines on urolithiasis. EAU's 38^th Annual Congress, Milano, 2023 Mar 10−13. Dostupné na: https://uroweb.org/guidelines/urolithiasis/chapter/guidelines