Přístup k pacientům s alergií v primární péči v kostce

Kdo je indikovaný k vyšetření v alergologické ambulanci?

• Pacienti se závažnějšími projevy alergických onemocnění.
• Pacienti s častými či neobvykle probíhajícími infekcemi.
• Pacienti s podezřením na autoimunitní onemocnění.
• Pacienti po prodělané celkové alergické/anafylaktické reakci.
• Pacienti s častými nebo závažnějšími projevy onemocnění dolních dýchacích cest.
• Pacienti se závažnějšími projevy obtíží v horních dýchacích cestách.
• Pacienti se závažnějšími očními, kožními či gastrointestinálními projevy.
• Pacienti s chronickými průjmy, které nemají jiné vysvětlení.
• Pacienti se závažnými nebo opakovanými infekcemi a pacienti s infekcemi, které nereagují na standardní léčbu včetně antibiotik.
• Pacienti s podezřením na autoimunitní onemocnění.
• Těhotné astmatičky.

Vhodná screeningová laboratorní vyšetření v ordinaci PL

• KO + diff.
• Ukazatelé zánětu: FW, CRP.
• Základní biochemické testy včetně vyšetření moči.
• Hladiny základních imunoglobulinů (IgG, IgA, IgM, IgE) − vyšetřování specifických IgE protilátek proti předpokládaným alergenům není na úrovni primární péče vhodné ani nutné.
• Vyšetření autoprotilátek (ANA, případně dle anamnézy dalších).

Doplňující vyšetření jiných specialistů

• V případě závažnějšího lokalizovaného onemocnění je vhodné vyšetření u příslušného specialisty (ORL, dermatolog, pneumolog, gastroenterolog, oftalmolog ad.).
• V případě podezření na autoimunitní onemocnění je vhodné vyšetření internistou.
• Před imunologickým vyšetřením je třeba vyloučit ložiskovou infekci. 

Příprava před alergologickým vyšetřením

Základní alergologické vyšetření

• Nevyžaduje žádnou přípravu.

Kožní testy

• Je nutné vysazení antihistaminik na dobu 7−10 dnů, pokud to dovoluje stav pacienta.
• Kožní testy jsou ovlivněny rovněž užíváním některých dalších léků (perorální i topické kortikosteroidy, psychofarmaka aj.).
• U chronicky nemocných s hrozící dekompenzací stavu při vysazení medikace je třeba užívané léky ponechat a pouze uvést jejich seznam a dávkování.
• Test nelze provést v době jakéhokoliv akutního onemocnění či exacerbace.
• V případě sezónních alergických reakcí je vhodné vyšetření odložit mimo pylovou sezónu.
• Chronické stabilizované alergické stavy nejsou kontraindikací k provedení vyšetření.

Antihistaminika v primární péči

Výběr antihistaminika

Volíme antihistaminika nové generace s omezeným sedativním a přídatným antialergickým účinkem.

Dávkování

• V případě alergické rinokonjunktivitidy podáváme v obvyklé dávce 1× denně po dobu kontaktu s alergenem (v pylové sezóně).
• Při chronické urtikarii lze běžné dávky antihistaminik zvýšit až 3násobně.

Typy antihistaminik a jejich charakteristiky

Antihistaminika 1. generace: bisulepin, dimetinden

• Jsou k dispozici k systémovému nebo místnímu podání.
• Mají krátký biologický poločas, účinek trvá 4−6 hodin, je tedy nutné je užívat vícekrát denně.
• Snadno pronikají přes hematoencefalickou bariéru, neselektivně ovlivňují další receptory, což vyvolává sedaci a snížení pozornosti.
• Uplatňují se hlavně jako úlevové léky zmírňující svědění a pálení kůže a sliznic.

Antihistaminika 2. generace: cetirizin, loratadin, fexofenadin

• Mají minimální sedativní působení.
• Vykazují určitý protizánětlivý efekt.
• Vyznačují se prodlouženou dobou účinku, lze je podávat v 1 denní dávce.
• U pacientů se sníženou renální funkcí se dávka redukuje.
• U pacientů s onemocněním jater se snižuje dávka loratadinu.

Antihistaminika s imunomodulačním účinkem: bilastin, desloratadin, levocetirizin, rupatadin

• Mají vystupňovaný protialergický a protizánětlivý účinek.
• Bilastin se podává 1× denně v dávce 20 mg. V organismu se nemetabolizuje, vylučuje se v nezměněné formě. U pacientů se sníženou funkcí ledvin je nezbytné dávku snížit.
• Levocetirizin vykazuje 2× vyšší efekt než cetirizin, u pacientů se sníženou funkcí ledvin je třeba redukovat dávku.
• Rupatadin se vyznačuje duálním působením – kromě blokády receptorů H₁ blokuje i receptory pro faktor aktivující destičky (PAF), což je jeden z dalších mediátorů alergické reakce. Dávky se redukují u pacientů s onemocněním jater.

(tich)

Zdroje:
1. Hospodka M., Seberová E., Seifert B. a kol. Pacient s alergickým onemocněním v ordinaci praktického lékaře. Novelizace 2017. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha, 2012. Dostupné na: www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy/2017/DP-Alergie-2018.pdf
2. Tomčalová Ž. Alergie – současné terapeutické možnosti. Pediatrie pro praxi 2014; 15 (5): 280–286.