Jak vybrat silný opioid u pacienta s nádorovou bolestí – klinická vodítka a rozhodovací algoritmus

Úvod

Silné opioidy jsou podle řady mezinárodních i českých doporučení základní lékovou skupinou pro symptomatickou léčbu středně silné a silné nádorové bolesti. V některých případech jsou indikované v monoterapii, většinou je však účelná kombinace s neopioidními analgetiky a v případě neuropatické bolesti s některými antikonvulzivy či antidepresivy. Souhrnně lze říct, že u 19 z 20 pacientů dosáhneme při léčbě silnými opioidy do 14 dnů klinicky významné úlevy od bolesti, ale u 1–2 pacientů budeme muset změnit typ opioidu kvůli závažným nežádoucím účinkům – především nevolnosti, zvracení, celkovému útlumu a zmatenosti.

Na základě publikovaných studií jsou všechny silné opioidy (morfin, oxykodon, hydromorfon, metadon, transdermální fentanyl a buprenorfin, tapentadol) v zásadě srovnatelné v jednotlivých klinicky relevantních výsledcích léčby, jako je snížení intenzity bolesti, v počtu „respondérů“ (pacientů, u kterých dosáhneme snížení intenzity bolesti o 50, resp. 30 %), ve vlivu na celkovou kvalitu života i v prevalenci závažných nežádoucích účinků (nevolnost, zvracení, zácpa, delirium).

V současné době proto nelze jednoznačně řici, že by byl některý ze zástupců silných opioidů evidence based univerzálním lékem 1. volby pro všechny pacienty s nádorovou bolestí. V klinické praxi musíme při zahájení podávání silných opioidů nebo při přechodu z jednoho opioidu na jiný zohlednit řadu klinických faktorů a okolností. V našem textu se budeme zabývat silnými opioidy dostupnými v Česku pro léčbu chronické nádorové bolesti a jejich postavením ve specifických klinických situacích.

Tab.  Přehled silných opioidů dostupných pro léčbu chronické nádorové bolesti v Česku

Specifické klinické situace

Problematický příjmem per os

V kontextu onkologického onemocnění může být perorální příjem problematický z důvodu silné nevolnosti a zvracení v souvislosti s protinádorovou léčbou, ale také v důsledku nádorem způsobené dysfagie, bulbárního syndromu při postižení CNS, stenózy jícnu nebo žaludku a dalších částí GIT a samozřejmě u pacientů živených přes gastrostomii či jejunostomii. U všech těchto nemocných v léčbě chronické bolesti jednoznačně preferujeme transdermální lékové formy. K rychlému zmírnění bolesti a také k řešení některých akutních stavů lze samozřejmě použít také transmukózní fentanyl nebo parenterálně podávané opioidy. V dlouhodobější léčbě je ale jejich užití spíše výjimečné.

Ledvinné selhávání

Při ledvinné insuficienci může v důsledku snížené clearance docházet ke kumulaci léčiva a aktivních metabolitů (morfin, oxykodon, tramadol, kodein, částečně také hydromorfon). To může vést k relativnímu zvýšení analgetické účinnosti. Může však rovněž docházet k zvýraznění nežádoucích účinků (celková sedace, delirium, útlum dechového centra). Dávku je proto třeba individuálně redukovat u morfinu, hydromorfonu, oxykodonu a tramadolu. U závažného renálního selhávání je doporučováno tyto léky nepodávat. Dávky není třeba redukovat u transdermálního buprenorfinu a fentanylu a perorálního metadonu. V případě závažné renální insuficience a u dialyzovaných pacientů jsou léky volby transdermální buprenorfin, fentanyl a perorální metadon.

Jaterní selhávání

Vliv jaterní insuficience na účinek opioidů je komplexní. Může být mírně snížená biodegradace (např. morfin a hydromorfon), někdy může být snížená transformace léků na účinný metabolit (např. kodein a tramadol). Může být snížený first pass effect u perorálních preparátů. Dávku je proto vhodné individuálně mírně redukovat u morfinu, hydromorfonu a oxykodonu. Dávku obvykle není třeba redukovat u transdermálního fentanylu a buprenorfinu. Redukce dávek opioidů se provádí zcela individuálně podle klinického stavu, analgetického účinku a případných nežádoucích účinků léčby.

Specifickou výzvu představuje při jaterním selhávání použití kombinovaného preparátu oxykodon/naloxon. Eliminace naloxonu, ke které dochází po perorálním podání při prvním průchodu játry, může být při významné jaterní dysfunkci snížena. Naloxon se tak dostává do systémové cirkulace, přestupuje přes hematoencefalickou bariéru a může zrušit analgetický účinek oxykodonu v CNS a vyvolat závažný abstinenční syndrom. K podobnému efektu dochází také při výrazné portální hypertenzi (časté např. u pacientů s trombózou, útlakem vena portae nebo mnohočetnými jaterními metastázami), kdy se přes kolaterální řečiště (portokavální anastomózy) dostává velká část naloxonu do systémové cirkulace. Základní jaterní testy bývají v této situaci pouze lehce abnormální, a lékaři proto na riziko antagonizace analgetického účinku často nemyslí.

Riziko útlumu dechového centra

Útlum dechového centra je obvykle spojen s celkovým útlumem (somnolence, sopor) a v léčbě chronické bolesti se s ním setkáváme spíše výjimečně. Zvýšené riziko útlumu dechového centra je ovšem potřeba předpokládat u pacientů s respirační insuficiencí v důsledku některých plicních onemocnění (např. CHOPN, intersticiální plicní procesy, cystická fibróza) a u pacientů se syndromem spánkové apnoe, respektive u obézních pacientů se syndromem noční hypoventilace.

Riziko útlumu dechového centra významně narůstá při současném užívání dalších potenciálně „tlumivých“ lékových skupin – především benzodiazepinů a gabapentinoidů (gabapentin a pregabalin). Pokud je současné užití těchto léků skutečně nezbytné, je třeba opatrně upravovat dávku silných opioidů a průběžně hodnotit jejich účinek. Z hlediska rizika závažného útlumu dechového centra se v této situaci jako nejbezpečnější jeví buprenorfin, který je díky svému parciálnímu agonismu na μ-opioidní receptor (MOR) i při vyšších dávkách spojený s nejnižším rizikem klinicky významného útlumu dechového centra. U ostatních opioidů je potřeba zvýšená opatrnost.

Rozhodovací algoritmus

Schéma na obr. níže uvádí rozhodovací algoritmus pro volbu silného opioidu v léčbě středně silné a silné nádorové bolesti.

V klinické praxi však i při použití tohoto nástroje platí, že nasazení silného opioidu má vždy charakter individuálního terapeutického „pokusu“, při kterém musíme průběžně vyhodnocovat, zda je poměr úlevy od bolesti a nežádoucích účinků a rizik pro pacienta příznivý.

Obr.  Algoritmus pro volbu opioidu u pacientů se středně silnou a silnou nádorovou bolestí

MUDr. Ondřej Sláma, Ph.D.
Centrum paliativní péče
Masarykův onkologický ústav, Brno

Literatura:

1. Sláma O. Podle čeho se rozhodovat při volbě silného opioidu v léčbě nádorové bolesti. Onkol Revue 2025;12(2):137–140.

Obecná doporučení pro léčbu nádorové bolesti:

2. Adult Cancer Pain. NCCN Guidelines, version 3.2024. Dostupné na: www.nccn.org
3. Fallon M, Giusti R, Aielli F et al.; ESMO Guidelines Committee. Management of cancer pain in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol 2018; 29 (Suppl. 4): iv166–iv191, doi: 10.1093/annonc/mdy152.
4. Sláma O a kol. Farmakoterapie nádorové bolesti. Modrá kniha České onkologické společnosti ČLS JEP, 2024. Dostupné na: www.linkos.cz/lekar-a-multidisciplinarni-tym/personalizovana-onkologie/modra-kniha-cos/aktualni-vydani-modre-knihy

Metaanalýzy srovnávající silné opioidy:

5. Wiffen PJ, Wee B, Derry S et al. Opioids for cancer pain - an overview of Cochrane reviews. Cochrane Database Syst Rev 2017; 7: CD012592, doi: 10.1002/14651858.CD012592.pub2.
6. Corli O, Floriani I, Roberto A et al.; CERP Study of Pain Group. Are strong opioids equally effective and safe in the treatment of chronic cancer pain? A multicenter randomized phase IV 'real life' trial on the variability of response to opioids. Ann Oncol 2016; 27 (6): 1107–1115, doi: 10.1093/annonc/mdw097.

Opioidy u pacientů s ledvinným selháváním:

7. Pham PC, Khaing K, Sievers TM et al. 2017 update on pain management in patients with chronic kidney disease. Clin Kidney J 2017; 10: 688–697.
8. Dolati S, Tarighat F, Pashazadeh F et al. The role of opioids in pain management in elderly patients with chronic kidney disease: a review article. Anesth Pain Med 2020; 10 (5): e105754, doi: 10.5812/aapm.105754.

Opioidy u pacientů s jaterním selháváním:

9. Soleimanpour H, Safari S, Shahsavari Nia K et al. Opioid drugs in patients with liver disease: a systematic review. Hepat Mon 2016; 16 (4): e32636, doi: 10.5812/hepatmon.32636.
10. Rogal SS, Beste LA, Youk A et al. Characteristics of opioid prescriptions to veterans with cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol 2019; 17 (6): 1165–1174.e3, doi: 10.1016/j.cgh.2018.10.021.

Opioidy a riziko útlumu dechového centra:

11. Davis MP, DiScala S, Davis A. Respiratory depression associated with opioids: a narrative review. Curr Treat Options Oncol 2024; 25 (11): 1438–1450, doi: 10.1007/s11864-024-01274-5.
12. Webster L, Rauck RL. Atypical opioids and their effect on respiratory drive. J Opioid Manag 2021; 17 (7): 109–118, doi: 10.5055/jom.2021.0648.