Analgetická terapie chronické bolesti zad s neuropatickou složkou ‒ efektivita a bezpečnost tapentadol hydrochloridu v reálné praxi

Bolesti dolní části zad (low back pain)

Bolesti zad zejména v bederní oblasti vznikají na podkladě funkčních a nespecifických degenerativních změn páteře a jsou celosvětově nejčastějšími chronickými bolestmi. Jejich léčba je symptomatická a měla by vést k útlumu bolesti, zlepšení denního fungování a prevenci zhoršení stavu. Skládá se z nefarmakologických modalit a farmakoterapie.

První volbou mezi analgetiky jsou nesteroidní antiflogistika. Těžká bolest dolní časti zad však má až u 90 % pacientů možnou neuropatickou složku, proto je analgetickou léčbu často potřeba doplnit koanalgetiky a případně eskalovat dle žebříčku Světové zdravotnické organizace (WHO).

K nasazení opioidních analgetik do chronické medikace by se mělo přistoupit pouze tehdy, pokud se předchozí léčba neopioidními analgetiky a koanalgetiky dostala na hranici své účinnosti. Při výběru léčiva je třeba pečlivě posoudit kromě anamnézy pacienta i bezpečnostní profil jednotlivých farmak, který má vliv na adherenci. Terapie konvenčními opioidy je často komplikovaná pro své negativní působení na gastrointestinální trakt. U atypického opioidu tapentadol hydrochloridu jsou ovšem tyto potíže významně méně časté (literatura uvádí až o 40 % nižší výskyt obstipací).

Atypický opioid tapentadol hydrochlorid

Léková skupina atypických opioidů vykazuje i jiné farmakodynamické působení, které vliv na opioidní receptory vhodně doplňuje. Tapentadol hydrochlorid je agonistou opioidních receptorů μ a zároveň inhibuje zpětné vychytávání noradrenalinu v synapsi, což vede k aktivaci adrenergních receptorů α₂. Na úrovni míchy tak dochází k synergickému útlumu ascendentního vedení bolestivého signálu a posílení descendentní dráhy, která vnímání bolesti potlačuje. Léčivo dobře tlumí bolest nociceptivní a neuropatickou (smíšenou), ale i viscerální a zánětlivou.

Výhodnými farmakokinetickými vlastnostmi tapentadol hydrochloridu jsou nízká vazba na plazmatické proteiny a minimální biotransformace cytochromem P450. Tapentadol hydrochlorid se metabolizuje především glukuronidací. Vylučován je renálně, ale při mírné až středně těžké poruše funkce ledvin obvykle není nutné dávku snižovat.

Tablety s prodlouženým uvolňování (retard)

Při léčbě chronických bolestí se s výhodou využívá lékových forem s řízeným uvolňováním léčiva. V případě tapentadol hydrochloridu se jedná o technologii matricové tablety, ze které je léčivo postupně uvolňováno. Maximální plazmatické koncentrace je dosahováno 3‒6 hodin po podání. Pacienty je třeba upozornit na to, že zbytek tablety (matrice) může zůstávat ve stolici.

Dávkovací režim má být stanoven individuálně. Doporučená zahajovací dávka je 50 mg po 12 hodinách (tj. 2× denně). Dávka se titruje na úroveň, která zajišťuje adekvátní analgezii při minimálních nežádoucích účincích. Vhodný je titrační režim, při kterém se dávka zvyšuje každé 3 dny o 50 mg 2× denně. Denní dávka převyšující 500 mg se nedoporučuje.

V randomizované otevřené 12týdenní studii prokázal tapentadol hydrochlorid retard v porovnání s kombinací oxykodon/naloxon (tablety s prodlouženým uvolňováním) non-inferioritu i superioritu z hlediska zmírnění bolesti u pacientů s těžkou bolestí dolní části zad s neuropatickou složkou (p = 0,003). V krátkodobém horizontu byl tapentadol hydrochlorid stejně účinný jako oxykodon/naloxon, od 7. týdne sledování se potom začala projevovat jeho významně lepší analgetická účinnost. Lépe také tlumil příznaky spojené s neuropatickou bolestí (pocit pálení, píchání, alodynii, bolest vyvolanou teplem a další; p ≤ 0,029 pro všechna srovnání).

Pokud se týká gastrointestinálních nežádoucích účinků, byl ve skupině s tapentadol hydrochloridem retard zjištěn o 40 % nižší výskyt obstipace a o 53 % nižší výskyt zvracení oproti kombinaci oxykodon/naloxon (obstipace: 25,8 vs. 15,4 %; zvracení: 16,4 vs. 7,7 %; p ≤ 0,045 pro obě srovnání).

Zkušenosti z praxe

Důležitý náhled do účinnosti a snášenlivosti léčby chronických bolestí dolní části zad v rutinní klinické praxi poskytl německý registr léčby bolesti GPeR (German Pain eRegistry). Retrospektivní analýza jeho dat porovnala tapentadol hydrochlorid retard se silnými opioidními analgetiky stupně III na žebříčku WHO (oxykodon ± naloxon, hydromorfon, morfin; vše tablety s prodlouženým uvolňováním). Celkově bylo v těchto studiích okolo 8 tisíc pacientů. K porovnání byly využity údaje 2331 pacientů v každé skupině s odpovídajícím propensity score.

Po 12 týdnech léčby vedl tapentadol hydrochlorid k výraznějšímu zmírnění bolesti (snížení průměrné denní intenzity bolesti) a snížení dopadu bolesti na běžné denní činnosti (p < 0,001 pro obě srovnání). Kvalita života v oblasti fyzických funkcí i duševního zdraví se při užívání tapentadol hydrochloridu zvýšila také výrazněji než při užívání ostatních opioidů (p < 0,001). Důležitým přínosem byla nižší spotřeba komedikace ve skupině léčené tapentadol hydrochloridem, ať už šlo o koanalgetika, centrální myorelaxancia nebo laxativa. Ukončit léčbu z důvodu nežádoucích účinků muselo 7,4 % pacientů na tapentadol hydrochloridu a 22,9 % v kontrolní skupině.

Závěr

Úspěšné zmírnění chronické bolesti zlepšuje pacientům kvalitu života ve všech aspektech. Díky synergickému působení dvou mechanismů je tapentadol hydrochlorid velmi efektivní v léčbě těžké chronické bolesti zad s neuropatickou složkou. Jeho podávání je navíc relativně bezpečné díky nízkému riziku gastrointestinálních nežádoucích účinků typických pro konvenční silné opioidy a celkově je tato terapie velmi dobře snášena.

V režimu zvýšené úhrady je lék plně hrazen ze zdravotního pojištění, a to v indikaci silné chronické nenádorové bolesti u pacientů, u kterých došlo k přerušení léčby silnými opioidy (oxykodon, fentanyl, buprenorfin, hydromorfon) z důvodu s nimi spojených nežádoucích účinků. Zvýšená úhrada má preskripční omezení na specialisty v oborech algeziologie, neurologie, revmatologie, ortopedie, interny a geriatrie.

(jam)

Zdroje:
1. Andrašinová T., Kalíková E., Adamová B. Bolesti dolní části zad ve stáří. Neurologie pro praxi 2018; 19 (1): 41–47.
2. Šimíček M. Systémová terapie bolesti z pohledu moderních lékových forem. Praktické lékárenství 2020; 16 (3): 115–121.
3. SPC Palexia Retard. Dostupné na: www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?code=0184538&tab=texts
4. Baron R., Likar R., Martin-Mola E. et al. Effectiveness of tapentadol prolonged release (PR) compared with oxycodone/naloxone pr for the management of severe chronic low back pain with a neuropathic component: a randomized, controlled, open-label, phase 3b/4 study. Pain Pract 2016; 16: 580‒599, doi: 10.1111/papr.12308.
5. Binder A., Baron R., Schwittay A. et al. Safety and tolerability of tapentadol prolonged release (PR) versus oxycodone/naloxone PR for severe chronic low back pain with a neuropathic pain component. Poster. Pain Week, Las Vegas, 2014 Sep 2–6.
6. Überall M. A., Elling C., Eibl C. et al. Tapentadol prolonged release in patients with chronic low back pain: real-world data from the German Pain eRegistry. Pain Manag 2022; 12 (2): 211‒227, doi: 10.2217/pmt-2021-0058.