Od nových poznatků v patogenezi akné k novým léčebným přístupům

Akné je chronické onemocnění, které je třeba léčit dlouhodobě. Dříve užívaná lokální monoterapie antibiotiky nebo retinoidy se však již nedoporučuje.

Akné je chronické onemocnění pilosebaceózního folikulu, které je nejběžnější v dospívání. V jeho rozvoji hrají klíčovou roli čtyři faktory:

1. nadbytečná produkce mazu,
2. narušená keratinizace folikulu,
3. kolonizace pilosebaceózního folikulu bakteriemi Propionibacterium sp.,
4. uvolnění zánětlivých mediátorů do kůže.

První krok v procesu tvorby akné je formace mikrokomedonu, který je prekurzorem komedonu, papuly a pustuly. Jeho tvorba je způsobena zvýšenou produkcí mazu vlivem stimulace mazových žláz, a to především androgeny. Osoby se sklonem k akné mají více žlázového parenchymu v mazových žlázách a větší folikuly. Nedávno provedené studie ukazují, že formace a funkce sebocytů jsou regulovány mnoha molekulárními signálními cestami a hormony. Maz a keratin se shromažďují v mikrokomedonu, následně se vyvine viditelný uzavřený nebo otevřený komedon. Kolonizace propionibakteriemi pak stimuluje zánět celou řadou mechanismů, např. lipázou, která degraduje triglyceridy, proteázami, které poškozují folikulární stěnu a v neposlední řadě i chemotaktickými faktory, které do místa osídlení lákají CD4 lymfocyty, neutrofily a monocyty. Navíc P. acnes aktivuje i faktory přirozené imunity.

Terapeutické cíle

1. Eliminovat viditelné zánětlivé i nezánětlivé léze, kterými se akutní onemocnění projevuje.
2. Minimalizovat riziko relapsu.
3. Zmírnit kosmetické následky, jako jsou jizvy nebo hyperpigmentace, pomocí doplňkových procedur.

Pokud chceme být při léčbě akné úspěšní, je třeba se zaměřit na co nejvíce ze zmíněných patogenetických faktorů. V současné době má okolo 50 % pacientů malou adherenci k léčbě. Abychom překonali toto omezení, je třeba vyvinout léčebné metody, které pacienti dobře snášejí a snadno se používají.

Už delší dobu se využívají k léčbě retinoidy, které mají jak komedolytický, tak i antikomedogenní účinek. Pomáhají normalizovat narušenou diferenciaci a hyperproliferaci folikulárního epitelu, a tak předcházet vzniku mikrokomedonů. Mají přímý i nepřímý protizánětlivý účinek, zmírňují pozánětlivou hyperpigmentaci. Hlavními nežádoucími účinky je erytém, suchost, pálení a svědění, ačkoliv u některých novějších preparátů jsou tyto účinky mírnější. Navíc jsou stále kontraindikované v těhotenství, takže ženy musejí po celou dobu léčby užívat hormonální kontraceptiva.

Hlavním cílem antibiotik je odstranit Propionibacterium acnes, ale např. klindamycin má zároveň protizánětlivý a antikomedogenní účinek. Předepisují se běžně vzhledem k relativně nízké ceně a absenci lokálních nežádoucích účinků. Kvůli rostoucí rezistenci však již nejsou doporučována v monoterapii. Až 94 % pacientů má na kůži i taková propionibakteria, která jsou k antibiotikům rezistentní. Podle provedených studií vede monoterapie antibiotiky k nárůstu rezistence nejen propionibakterií, ale i jiných bakterií, například stafylokoků.

Dalším lokálním antimikrobiálním agens je benzoylperoxid, který jednak ničí propionibakteria, jednak je protizánětlivý a bakterie vůči němu nezískávají rezistenci. Naneštěstí má pouze slabý účinek proti komedonům a také má výrazné nežádoucí účinky – podráždění a suchost kůže, zesvětlení vlasů, kůže, oblečení a povlečení, a co je důležité, poměrně často indukuje kontaktní alergickou dermatitidu. Tyto účinky má v budoucnosti omezit vývoj nových derivátů a použití nižší koncentrace.

Topická monoterapie antibiotiky nebo retinoidy má omezený účinek proti spektru patogenetických faktorů, které akné vyvolávají. Globální aliance pro zlepšení výsledků léčby akné proto doporučuje kombinaci topické aplikace antibiotik a retinoidů, a to téměř všem pacientům. Hlavní výhodou této kombinace je, že se zaměřuje na více patogenetických faktorů a jejich užívání má za následek rychlejší a kompletnější vyhojení ložisek. Fixní kombinace jsou přitom vhodnější než separátní aplikace dvou látek, protože zaručí vyšší adherenci pacientů. Normalizací deskvamace umožní retinoidní složka antimikrobiální složce vstup do pilosebaceózního folikulu, což má za následek rychlejší vyhubení P. acnes. Představuje tak racionální přístup k léčbě akné a měla by být vždy zvážena jako standard v léčbě.

(pez)

Zdroj: Gollnick, H. P. M. (2015), From new findings in acne pathogenesis to new approaches in treatment. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 29: 1–7; doi: 10.1111/jdv.13186